熊立红，侯志艳，滕金亮

（河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口075000）

腰硬联合麻醉（CSEA）是目前剖宫产手术常用的麻醉方法，因其起效快、阻滞完善、便于术后镇痛而得到推广应用，但麻醉后因产妇自身的生理特点，会出现严重的低血压，危及产妇和胎儿的生命及健康，在术前采用预充液，仍不能完全防治低血压的发生。我们应用血管活性药防治低血压的发生，效果良好，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010－05—2010－10月期间在河北北方学院附属第一医院行择期剖宫产手术90例孕产妇，年龄21～32岁；体质量60～75kg；ASAⅠ－Ⅱ级；术前Hb≥105g·L－1，Hct35%～40%。术前无妊高症，无心肺、肝肾功能异常，无凝血功能异常和电解质紊乱。随机分为三组，每组30例，Ⅰ组，麻黄素10mg；Ⅱ组，苯肾100μg；Ⅲ组（对照组），等量的生理盐水（5mL）。术前30min静点预充液万汶（10mL·kg－1），术中持续静脉点滴平衡液。

1.2 麻醉方法与血管活性药的应用

所有病例均在腰硬联合麻醉下实施手术。产妇入手术室后，取侧卧位（左右侧卧位均可，以产妇的舒适为主），选用腰—硬联合穿刺针于L 3、4间隙穿刺，成功后向蛛网膜下腔缓注0.56%布比卡因与10%葡萄糖混合液（50%葡萄糖1.0mL＋0.75%布比卡因3.0mL）2.6mL，向头端置入硬膜外导管3.0cm。然后让患者取左侧15°～30°斜卧位并通过调整产妇体位（因为选用重比重药麻药，故取头高脚低位）控制麻醉平面在T8～T10水平以下。给予腰麻药的同时静脉注入升压药物及安慰剂。术中持续静脉点滴林格氏液。Ⅰ组，麻黄素10mg；Ⅱ组，苯肾100μg；Ⅲ组，等量的生理盐水（5mL）。麻醉后首先观察心率的变化，因测量的限制，血压的下降首先反映在心率变快，若心率＞100次·min－1，血压低于基础值的20%时，追加麻黄素或苯肾，以维持血压和心率在正常范围。这些变化因为椎管麻醉引起的血管扩张，相对血容量不足，故随着血压的恢复，心率也恢复正常。

1.3 观察指标

①病人一般情况：记录病人性别、年龄、身高、体重情况。

②产妇入手术室后测量三次无创血压和心率数值（设定间隔5min自动测量一次），并选其均值作为基础血压和基础心率值。

③记录给予腰麻药后1、3、5、10、15、20、25、30min时的血压及心率值，新生儿出生后的Apgar评分，麻黄素和苯肾的累积用药量，术中产妇可能发生恶心、呕吐等仰卧位低血压综合症等情况，详细记录术后随访，询问手术医生及产妇对麻醉的满意度，产妇及胎儿的恢复情况。

表1 三组患者血流动力学指标变化（±s）

表1 三组患者血流动力学指标变化（±s）

注：与对照组相比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

1min 3min 5min 10min 15min 20min 25min 30min SBP（mmHg）Ⅰ组 128±11 135±17＊ 121±9＊＊ 123±11＊＊ 126±12＊＊ 119±16＊＊ 127±12＊ 126±14＊指标 组别 术前±11 121±14 DBP（mmHg）Ⅰ组 76±16 77±12＊ 70±7＊＊ 71±7＊＊ 77±9＊＊ 80±11＊＊ 81±11＊ 81±12＊ 82±10Ⅱ组 77±15 79±16＊ 83±11＊＊ 81±12＊＊ 79±13＊＊ 76±11＊＊ 78±14＊ 79±11＊ 81±11Ⅲ组 78±15 77±16 68±9 66±4 67±6 78±11 79±9 81±12 84±15 MAP（mmHg）Ⅰ组 94±13 97±4＊ 88±8＊＊ 89±6＊＊ 94±9＊＊ 95±13＊＊ 98±12＊ 98±14＊ 99±12Ⅱ组 96±16 100±19＊ 98±13＊＊ 94±14＊＊ 95±13＊＊ 95±14＊＊ 95±14＊ 97±13＊ 99±13Ⅲ组 96±14 91±14 75±9 74±7 77±11 86±12 91±14 93±12 97±15 HR（bpm）Ⅰ组 99±11 103±14＊ 114±8＊＊ 108±11＊＊ 106±9＊＊ 98±12＊ 97±13＊ 98±10＊ 99±12Ⅱ组 97±16 95±13＊ 100±11＊＊ 102±14＊＊ 95±13＊＊ 97±16＊ 98±14＊ 97±13＊ 99±11Ⅲ组 98±14 114±14 121±15 118±16 117±13 109±14 108±16 104±14 106±15血管活性药用量127±13Ⅱ组 130±12 136±19＊ 126±12＊＊ 22±14＊＊ 125±13＊＊ 121±15＊＊ 127±13＊ 127±15＊ 131±14Ⅲ组 131±11 115±11 86±9 88±8 94±13 98±12 109±17 114Ⅰ组 0 10mg 0 0 0 0 0 0 0Ⅱ组 0 100μg 0 0 0 0 0 0 0Ⅲ组 0 苯肾100μg 苯肾100μg 苯肾100μg 苯肾100μg 0 0 0 0麻黄碱10mg 麻黄碱10mg

三组新生儿出生后Apgar评分均在9～10分之间，差异无统计学意义。

1.4 统计学方法

所有资料均采用统计学软件SPSS 12.0处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料多组间比较用方差分析；两组间t检验；计数资料采用行×列表资料的χ2检验。多组间比较用行乘列χ2检验；相关分析用直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者年龄、体重、术前Hb和Hct、手术时间、术中出血量组间比较差异无统计学意义。

2.2 血流动力学变化以Ⅲ组变化最大，Ⅰ组和Ⅱ组相比无明显差异，使用血管活性药用量Ⅲ组明显大于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义。

3 讨 论

所谓剖宫产即是经腹部切开子宫取出胎儿的手术方式，临床上常用的麻醉方式为椎管内麻醉，即硬膜外阻滞、腰麻和腰硬联合麻醉。其中腰硬联合麻醉（CSEA）作为一种联合麻醉方法，现己在剖宫产手术中被广泛应用并取得了满意的临床效果，是剖宫产手术的主要麻醉方法。CSEA发挥了蛛网膜下腔神经阻滞起效快、阻滞完善和硬膜外腔神经阻滞具有连续性，不受手术时间的影响，能够术后镇痛的双重优点，减少了局麻药用量及药物对胎儿的影响，使局麻药能够更好的扩散至骶管，缩短了单纯硬膜外阻滞的起效时间，缩短了手术时间，减少了对产妇和胎儿的影响。但由于产妇本身的病理生理特点如胎儿对下腔静脉的压迫，下肢静脉回流差及腰麻后麻醉作用快速起效，交感神经阻滞等原因，易出现仰卧位低血压综合征。有报道腰麻后低血压的发生率（80%）明显高于硬膜外麻醉（45%）[1]。因胎盘的血流量不能自主调节，严重的低血压致胎盘血供很差导致胎儿窘迫，甚至新生儿窒息，也是产妇术中发生羊水栓塞的常见诱发因素之一。还可以造成胎儿宫内缺氧及出生后新生儿的酸血症等，对胎儿的愈后也有一定的影响。所以严重的低血压将危及胎儿、新生儿及产妇的生命安全。虽可采用麻醉前预扩容、麻醉后及时调整体位采取头高脚低位、左倾15°～30°以减轻血管受压，应用血管活性药如麻黄素等防治腰麻后的低血压[2]，但效果仍不甚理想。

椎管内阻滞有助于循环系统对高容量负荷的耐受能力[3]，这一观点为剖宫产腰麻前 “容量预负荷”提供了理论依据。预先给予晶体液或胶体液扩容，尤以胶体液（如万汉）对维持有效循环血量的效果更佳，但对腰麻所致的低血压的防治效果并不很理想。因此，利用血管活性药物防治腰麻后低血压显得尤为重要。麻黄素常被用于防治剖宫产腰麻后低血压，但它也有一些不足之处[4]。而苯肾是一种强效、速效的β－肾上腺素受体激动剂，最新的研究发现，苯肾预防剖宫产腰麻后低血压的发生是安全、有效的[5]。而且本实验也说明麻黄碱与苯肾相比在防治剖宫产腰硬联合麻醉低血压无明显差异。单纯的麻醉前预充液不能和有效地防止低血压，血管活性药的应用也较多。

本研究旨在通过在预扩容下应用麻黄素或苯肾进行防治剖宫产CSEA后低血压效果的比较，能够得到一些有效地防治剖宫产腰麻后低血压并发症的方法，使产妇安全度过围术期，尽最大限度的减少麻醉及手术对胎儿的影响，同时也为临床在CSEA下施行剖宫产手术过程中合理且有效的应用血管活性药物提供一些理论依据。

[1]Saravanan S，Kocarev M，Wilson RC，et al.Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of postspinal hypotension in Caesarean section [J].Br J Anaesth，2006，96（1）：95－99.

[2]曾振平.静脉滴注麻黄素预防剖腹产腰麻后低血压的临床研究 [J].实用医技杂志，2007，14（1）：1－3.

[3]陈颖，张丽.腰麻－硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉用于剖宫产术的观察比较 [J].中国麻醉与镇痛，2004，14（1）：30－31.

[4]Morgan GE，Mikhail JMS，Murray MJ.摩根临床麻醉学 [M].北京：人民卫生出版社，2007.

[5]Cooper DW，Gibb SC，Meek T，et al.Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anaesthesia and fetal acidbase equilibrium [J].Br J Anaesth，2007，98（5）：649－656.