李伟林 王才党 洪小兵 颜云龙 陈永青

台州市中医院肝病专科 (浙江台州，318000)

我科从2006年10月至2011年9月对经反复告知既不愿接受干扰素治疗又对核苷类药物抗病毒治疗心存疑虑的中度慢性乙型肝炎活动期患者，在入院后最初4周不予抗病毒治疗仅以甘草酸类等药物护肝降酶治疗，根据其HBV DNA的自然变化结果分为观察组 (A组)与对照组 (B组)，观察至12、24、52周不同时段患者的HBeAg转换率，现将观察结果报道如下。

我科从2006年10月至2011年9月对经反复告知既不愿接受干扰素治疗又对核苷类药物抗病毒治疗心存疑虑的中度慢性乙型肝炎活动期患者，在入院后最初4周不予抗病毒治疗仅以甘草酸类等药物护肝降酶治疗，根据其HBV DNA的自然变化结果分为观察组 (A组)与对照组 (B组)，观察至12、24、52周不同时段患者的HBeAg转换率，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年10月至2011年9月因慢性乙型肝炎 (CHB)初次发病的住院患者，111例患者均符合2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议修订的慢性肝炎中度活动诊断分型标准［1］，除外重度活动或慢加急，并既不愿接受干扰素治疗又对核苷类药物抗病毒治疗心存疑虑者。其中男性86例，女性25例，年龄21～62岁，平均 (38.22±10.6)岁。

1.2 观察方法 111例中度CHB患者最初4周不予应用核苷类药物抗病毒治疗。两组患者均给予中药汤剂 (茵陈五苓散加减)化湿清热、异甘草酸镁注射液或复方甘草酸苷注射液等甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等护肝降酶，若肝功能基本恢复正常后将注射剂改为口服护肝药甘草酸二铵胶囊等治疗，直至肝功能稳定复常逐步停药。

4周后HBV DNA若下降幅度大于2个对数值 (即log10)或虽下降幅度为1个对数值但HBV DNA测定值≤104copies/ml且肝功能有平稳下降趋势者列为观察组 (A组)，共计22例，对该组患者先不给予核苷类药物治疗，观察期间患者若有HBV DNA上升1个对数值以上并有肝功能恶化者即加用核苷类药物治疗，若仅有HBV DNA上升而肝功能正常则于1个月后复查，若仍上升或不下降者考虑无效，加用核苷类药物治疗。初始治疗4周后HBV DNA若不下降甚至升高、或下降少于1个对数值、或虽下降幅度为1个对数值但HBV DNA测定值＞104copies/ml、或有肝功指标恶化者即予核苷类药物治疗为对照组 (B组)计89例。每观察至12、24、52周时均检测A、B两组患者的HBeAg、抗-HBe。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

见表1。

表1 两组患者治疗不同时段HBeAg阴转率及转换率的比较［n(%)］

由表1可见，两组患者52周的HBeAg转换率比较差异有显著性意义 (P＜0.05)。两组病例观察期间，严密监察其症状、体征、肝功能、B超、HBV DNA等变化，无1例发生肝功能衰竭等恶性事件。

3 讨论

对于中度CHB初始4周实行非抗病毒期保守护肝治疗的理由主要有以下4点:①不少CHB患者虽经反复告知但既不愿接受干扰素治疗又对核苷类药物抗病毒治疗心存疑虑，要求延缓抗病毒治疗。②部分患者在炎症高峰期即行抗病毒有时会出现炎症一过性加重现象，暂缓抗病毒治疗正可避开乙型肝炎炎症活动高峰期，先抗炎护肝以挫其势，避免因初始抗病毒治疗带来的炎症一过性加重的现象，该两组患者治疗期间均未出现肝功能上升反复现象。③根据以往经验确有患者不经抗病毒在短短的4周时间就可见到HBV DNA载量快速下降，随后部分患者还可获得病毒清除，甚至发生HBeAg阴转或转换。我们要避免对此类患者进行无为的抗病毒治疗。④婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低 (非)复制期和再活动期，CHB患者首次出现肝功能异常表示进入免疫清除期［2］，对于人体肝脏来说表明炎症活动，对于HBV来说却又是免疫清除的一个过程，炎症的活动会改变敌我双方的态势或可激发机体免疫力达到病毒清除，若对所有患者盲目单纯护肝治疗并将时间无限期延长反有可能使免疫状态改变造成机体从免疫清除期转入相对的免疫耐受期导致机体清除病毒能力的下降。我们选择短短的4周疗程作为观察是考虑到在如此短期内机体尚保留免疫清除状态。

所以我们认为对肝功能异常的中度CHB患者选择初始4周为非抗病毒治疗的观察期是符合临床实际的，4周时间内血清HBV DNA载量水平的变化可粗略估计本炎症活动期机体自身清除病毒的状态，若HBV DNA载量下降且肝功能有平稳下降趋势表示有较好的免疫清除能力可继续不抗病毒治疗，等待发生HBeAg阴转或转换。

从本临床研究来看，A、B两组患者治疗52周的HBeAg转换率比较差异有显著性意义 (P＜0.05)，说明初始4周HBV DNA的自然变化与52周后的HBeAg转换率相关，对肝功能异常的中度CHB患者进行为期4周的非抗病毒治疗观察具有一定的临床意义，对CHB行抗病毒治疗时要考虑到HBeAg的自然转阴和转换，分析药物疗效时也要剔除HBeAg的自然转阴率和转换率。

［1］中华医学会感染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准［J］.中西医结合肝病杂志，2001，11(1):56-60.

［2］中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010)［J］.中华肝脏病杂志，2011，19(1):13-24.