黄伟光，罗景云，赵 强，徐元杰，吴同果

（暨南大学第四附属医院/广州市红十字会医院 心内科，广东 广州 510220）

直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗急性心肌梗死（acute myocardia infarction，AMI）最有效的方法。但是在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的介入治疗中，由于血栓负荷很重，尽管开通了梗塞相关血管，仍经常发生无再流（no-flow）现象，而无复流现象的发生是AMI患者心脏微血管损伤和灌注障碍最严重的表现，可使再次梗死率增加5倍，病死率增加4倍[1]。因此，临床上日益被重视。血栓抽吸术是近来兴起的机械性治疗手段，可以有效迅速去除阻塞冠脉血管的血栓，改善冠脉血流[2]。本研究旨在观察STEMI患者急诊PCI中应用血栓抽吸导管进行血栓抽吸的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月～2010年8在我院接受急诊PCI治疗的STEMI患者106例。其中，男64例，女42例。年龄39～85岁，平均（63.5±8.3）岁。将 106例随机分为观察组（PCI+血栓抽吸组）55例和对照组（直接PCI组）51例。两组年龄、性别、易患因素等均相似，具有可比性。

1.2 入选标准

入选标准需符合下列条件：①符合国际通用诊断标准的发病在12 h以内的STEMI患者。②冠状动脉造影示梗死相关动脉（IRA）100%闭塞，血管直径≥3.0mm，病变位于血管近中段，血管无明显迂曲、钙化。③无抗血小板、抗凝治疗禁忌证。

1.3 ZEEK血栓抽吸装置的结构特点

ZEEK血栓抽吸导管是一种由日本瑞翁医疗株式会社生产的可以快速交换的血栓抽吸装置，可通过6F指引导管，起始部有金属标志，整个抽吸过程持续抽吸冠脉内的血栓，无需阻断冠脉血流。

1.4 治疗

术前常规服用阿司匹林、波立维各300mg，术中根据患者体重给予肝素5000～10000 u经动脉鞘管注入，选择6F指引导管，送入0.014 in（1 in=25.4 mm）导丝达IRA远端，观察组沿导丝送入ZEEK血栓抽吸装置至病变部位负压抽吸。反复抽吸4～6次，根据造影结果预计支架可以不经球囊扩张直接支架置入，其他患者选择合适的球囊预扩张后置入合适的支架；对照组也根据造影结果采取直接支架置入或球囊预扩张后置入支架。经静脉注入，术后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d（≥12个月），皮下注射低分子肝素1周。

1.5 观察指标

①病变血管支数、发病距血管再通时间、手术操作时间、支架直接置入率。②术后效果：术后无复流/慢血流率、冠状动脉血流TIMI分级；术后2 h ST段回落＞50%例数、肌酸激酶同工酶（CK-MB）浓度、肌钙蛋白T（cTnT）的峰值和左心室射血分数（LVEF）。③随访：观察术后6个月主要心血管病事件（MACE）的发生。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基线资料

两组患者在年龄、性别、易患因素等方面差异无显著性。详见表1。

2.2 两组造影资料

冠状动脉造影显示，观察组与对照组在病变血管支数、手术操作时间等方面差异无显著性（P＞0.05）。而观察组在发病距血管再通时间、直接支架置入率和术后达TIMI 3级血流的情况明显好于对照组，而无复流或慢血流发生率则明显减少，两组之间差异有显著性。见表2。

2.3 两组患者术后院内和随访半年临床结果

观察组的TnT峰值及CK-MB峰值显著低于对照组，心电图的ST段回落率、左室射血分数明显大于对照组。而与对照组相比较，观察组住院期间的心衰发生率、再次AMI发生率、病死率显著降低，差异均有显著性（P＜0.05）。见表3。

表1 两组基础资料的比较 例（%）

表2 两组患者造影资料比较 例（%）

表3 两组患者的院内临床结果比较 例（%）

3 讨论

尽早、持续和充分地开通IRA是治疗急性心肌梗死的关键所在，可以避免心肌细胞进一步坏死和心室重构，降低死亡率和严重并发症发生率[3]。急诊PCI术是目前被公认能改善急性心肌梗死预后的有效方法。而冠状动脉内存在大量血栓或PTCA可能引起斑块和血栓脱落时形成所谓的“无复流”或“慢复流”现象，常为急诊PCI中较为棘手的问题和影响临床疗效的重要原因[4]。一旦出现“无复流”或“慢复流”时，即使冠状动脉内溶栓或静脉给予血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制剂，仍不能明显改善患者的临床疗效[5]。目前针对这种情况出现的器械和药物治疗方案多操作复杂或价格昂贵。一些文献报道远端血管保护装置在急性心肌梗死中应用并不能明显减少“无复流”或“慢复流”现象，其临床效果并无定论[6]。而血栓抽吸装置是一种介入治疗导管，有破碎和吸出血栓功能，其基本原理是通过吸出血栓或粥样斑块碎片，有效预防冠脉远端栓塞而改善心肌灌注[7]。该装置主要适合于急性心肌梗死时冠脉血栓性病变患者，能将血栓和粥样斑块碎片吸出体外，从而有效防止冠脉远端栓塞。

本研究结果显示，应用ZEEK血栓抽吸导管对冠状动脉内血栓进行有效抽吸后植入支架，血栓消除或明显减少，TIMI血流分级、直接支架置入率和发病距血管再通时间明显好于对照组，差异有显著性（P＜0.05），而无复流或慢血流发生率则明显减少，两组之间差异有显著性。提示应用ZEEK血栓抽吸导管联合PCI治疗可以减少无复流或慢血流现象，有较好的临床疗效。血栓抽吸导管是一种主动性保护装置，它能抽吸出血管内大量血栓，减少远端栓塞和无复流的发生。马玉良等[8]报告，PCI治疗中结合应用血栓抽吸术，可明显减轻冠状动脉内血栓负荷，有效地预防无复流现象，明显地改善心肌组织微循环灌注。在2008年心血管导管治疗年会（TCT）上公布了TAPAS试验的结果，该研究显示急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI时进行进行血栓抽吸有益，不仅改善患者短期预后，而且在长期随访中也显示出了明显的益处。TAPAS试验的研究者认为，鉴于血栓抽吸装置在TAPAS试验中的优异表现，应该对所有要进行急诊PCI治疗的AMI患者先进行血栓抽吸[9]。该研究作为迄今规模最大的前瞻性随机对照试验为应用普通血栓抽吸导管提供了依据，由此改变了急诊PCI策略，即以血栓抽吸后尽可能直接置入支架取代常规预扩张后置入支架[10]。本研究结果表明，观察组术后ST段回落幅度大，左室射血分数显著高于对照组，血清TnT、肌酸激酶同工酶浓度峰值较对照组明显降低，差异有显著性（P＜0.05）。提示ZEEK血栓抽吸术结合PCI治疗能使冠状动脉具有更好的血流和再灌注，能挽救更多的存活心肌、缩小梗死面积，从而更好地提高了AMI患者的心肌灌注水平，使其心功能受损减少。在本研究中，笔者在操作ZEEK抽吸导管时不需要阻断血流，能明显减少冠状动脉内血栓，并减少了反复球囊扩张可能造成的血管损伤和斑块脱落，从而使血栓负荷减轻，微栓塞减少，心肌微灌注好转。另外，本组患者住院期间及术后门诊随访半年，心衰、再次AMI及心源性死亡等心血管病事件的发生较对照组明显降低，差异有显著性（P＜0.05），说明血栓抽吸在处理冠状动脉血栓病变，减少术中及术后并发症方面是传统PCI治疗的有益补充，是PCI治疗的重要辅助措施。

综上所述，ZEEK血栓抽吸导管在急性心肌梗死急诊介入治疗中操作简便，安全，能有效减少AMI患者梗死相关血管内的血栓负荷，改善IRA的血流灌注，减小梗死面积，提高患者心功能。但本试验样本数量有限，观察时间较短，可能存在一定的局限性，需继续增加样本数量，延长样本随访时间进一步证实。

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