何俊利，屈云，杜晓霞，孙蓉，刘鸣，宋鲁平，张通

卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)是脑卒中后常见的严重并发症之一，新型选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类(SSRI)抗抑郁药在PSD的应用中取得了较好的临床效果[1-2]，但往往难以短期达到临床痊愈。目前国内心理治疗多应用支持疗法和行为治疗方法，并未从认知层面上根本改变患者的情绪障碍。理情行为疗法(rational-emotive-behavior therapy,REBT)作为认知行为疗法的一种心理治疗方法，在国外广泛应用于心理治疗领域[3]，国内尚未见报道。本研究将REBT应用于PSD，观察对患者情绪障碍改善的疗效及对认知和日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2008年10月～2010年10月在中国康复研究中心神经康复科和华西医院神经内科住院的PSD患者。诊断标准：①符合1995年中华医学会全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[4]，并经CT或MRI证实；②符合ICD-10抑郁症诊断标准[5]。入组标准：①半个月至1年前新发脑血管病；②采用Zung抑郁状态问卷对脑卒中患者进行筛查，＞50分为PSD；③应用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)24项版进行评定，依据各项目反映的症状特点分为7个因子(焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感)，HAMD总分＞20分；④签署知情同意书。排除标准：①严重认知功能障碍和交流障碍而不能配合；②发病前已明确诊断为抑郁症。

将符合条件的80例患者分为：①对照组(n=40)：其中男性28例，女性12例；年龄32～77岁，平均(56.89±14.65)岁；脑梗死20例，脑出血20例；病变部位：右侧17例，左侧12例，双侧6例，脑干5例；②观察组(n=40)：其中男性24例，女性16例；年龄32～80岁，平均(51.75±15.29)岁；脑梗死19例，脑出血21例；病变部位：右侧18例，左侧16例，双侧3例，脑干3例。两组在性别、年龄、病变类型、病变部位方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组：给予盐酸氟西汀(百忧解)20 mg，每天1次，疗程8周。观察组：在对照组的基础上，给予REBT，每周1次团体治疗和2次个别辅导，每次20 min，每周3次，疗程8周。团体治疗主要介绍REBT治疗原理，使患者认识到情绪障碍与非理性观念有关，针对PSD患者普遍存在的非理性观念，学会建立理性观念从而改善抑郁情绪；个别辅导时主要针对患者个人的非理性信念进行纠正，帮助患者转变非理性思维观念。

除上述治疗外，所有患者接受卒中后各种障碍的常规康复训练和预防卒中复发的药物治疗。

1.2.2 评定方法 所有患者分别于治疗前和治疗第8周，应用HAMD、简易智能精神状态检查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)及 Barthel指数(Barthel Index,BI)对患者抑郁状态、认知功能和ADL进行评定。抑郁严重程度分级：HAMD总分在20～35分为轻度或中度抑郁，＞35分为严重抑郁。抑郁疗效评定：治疗前后HAMD减分率≥25%为有效，其中减分率＞75%为基本痊愈，减分率为51%～75%为显效，减分率为25%～50%为好转；减分率＜25%为治疗无效。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件包，计量资料进行t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，关联性分析采用多元线性回归方法，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 抑郁状态、认知功能和ADL 两组治疗前HAMD、MMSE、BI评分无显著性差异(P＞0.05)。两组治疗后HAMD评分明显低于治疗前，而MMSE和BI评分明显高于治疗前(P＜0.01)。治疗后，观察组HAMD评分低于对照组，MMSE和BI评分高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD、MMSE及BI评分比较

2.2 抑郁状态与认知和ADL之间的关联性 将两组治疗前后MMSE和BI分评分的变化作为因变量，HAMD 7个因子分值的变化作为自变量，分别进行多元线性回归分析。

2.2.1 对照组 治疗前后BI(y)分值的变化仅与睡眠障碍因子分(x)的变化呈正相关(P＜0.05)，回归方程为y=5.175x+12.693，而与其他因子分值的变化间没有线性关系(P＞0.05)，提示对照组ADL的提高与睡眠障碍的改善有关。而治疗前后MMSE评分的变化与HAMD各因子分值的变化均无线性关系(P＞0.05)。

2.2.2 观察组 治疗前后BI(y)分值的变化与睡眠障碍因子分(x1)和躯体化因子分(x2)的变化呈正相关(P＜0.05)，回归方程为y=0.259x1+0.276x2+5.011，而与其他因子分的变化间没有线性关系(P＞0.05)，提示观察组ADL的提高与睡眠障碍改善及躯体化症状的改善有关。而治疗前后MMSE评分的变化与HAMD各因子分值的变化均无线性关系(P＞0.05)。

2.3 抑郁改善程度 两组抑郁改善程度无显著性差异(P＞0.05)，但观察组的疗效有优于对照组的趋势。见表2。

表2 两组间抑郁状态改善程度比较(n)

3 讨论

PSD是指卒中后以持续情感低落和兴趣减退为主要特征的心境障碍，国外报道卒中后3个月抑郁的发生率为22.8%[6]，国内PSD的发生率为21%～54%[7]，成为脑卒中后严重的并发症之一。

世界卫生组织医疗康复专家委员会指出，康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会[8]。大量证据表明，康复治疗可以明显改善卒中患者的预后，但是否能主动参与康复对疗效有很大的影响。然而PSD患者由于情绪低落，不能积极配合康复治疗，而且大部分患者还伴有一些躯体症状如食欲不振、早醒、头痛、乏力等，有些患者甚至表现为假性痴呆，降低了康复的速度和程度，使患者的生活质量明显下降[9-10]。因此，PSD不仅使残疾率、死亡率和卒中复发率升高，还严重影响脑卒中患者的康复和预后，给家庭乃至社会带来沉重的负担。

目前针对PSD的治疗方法主要有药物治疗和心理治疗。抗抑郁药尤其是新型SSRI类已广泛应用于临床，效果明确[1-2]，但抗抑郁药易产生依赖性和耐药性，并且还会出现一些副作用，治标不治本，难以短期达到临床痊愈。部分患者长期服药，甚至需终生服药。国内心理治疗多应用支持疗法和行为治疗方法，多是用劝导、鼓励、同情、支持、说服等交谈方法帮助患者改善心境、提高信心，但并未真正去除引起情绪障碍的根源——非理性观念。临床工作中发现，多数患者在脑卒中发生后，不能接受肢体瘫痪、失语和吞咽功能异常等现实，因此存在许多共同的不合理想法，如“我必须健康活着，不能发生卒中”、“偏瘫后需要照顾，就成为家庭的累赘了”、“偏瘫就是废人了，活着还有什么意思”等，这些负性观念持久强烈的存在，导致患者不能摆脱的情绪障碍，产生抑郁和/或焦虑。

REBT作为认知行为疗法的一种新方法，目前在国外广泛应用于心理治疗领域，国内较多用于大学生心理健康教育[11]和抑郁症的治疗[12-13]。本研究将其应用于PSD，观察对患者情绪的改变，以及对认知功能和ADL的影响。

本研究应用REBT的主要治疗目标是以理性思维代替非理性观念，达到认知层面上减少甚至消除导致情绪障碍的根源。使患者认识到抑郁情绪来源于这些不合理的信念，并非与生活中的某个事件直接相关[14]，学会主动识别和转变非理性思维方式和管理自己的情绪。研究结果证明，患者通过批驳和转变自己的不合理观念，形成合理的观念使抑郁情绪得到明显改善，有的患者甚至只经过3、4次REBT治疗后抑郁情绪就有显著改善。

有报道显示，PSD患者的抑郁情绪对于患者认知及运动功能有负性的影响[15]，也有研究报道PSD患者抑郁情绪的改善和认知功能及运动功能的提高之间存在相互关系[16-17]。本研究两组治疗前后量表评分的变化表明情绪与ADL有关，如患者ADL的提高与睡眠障碍、躯体症状的改善有一定的关联。患者的睡眠改善后，可以保持充沛的精力，更好地配合训练。观察组还显示，患者经过治疗后躯体症状的改善可提高康复训练的主动性和积极性。因此，随着抑郁情绪的改善，对康复训练有促进作用，患者的认知能力和ADL也相应提高。

临床上PSD患者抑郁程度往往不同，抗抑郁治疗达到的程度也有所不同。本研究统计分析显示，两组在抗抑郁治疗的疗效程度上无显著性差异，但盐酸氟西汀联合REBT疗效有优于单纯盐酸氟西汀疗效的趋势。研究结果还显示，REBT能使不同抑郁程度的PSD患者逐步认识到自己在思维和情绪上的消极态度，纠正不合理的认知观念，使患者的信心增强，抑郁症状改善，可更好地配合康复训练，提高康复程度。

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