陈思佳，张林，王世端，施彩凤

（青岛大学医学院附属医院麻醉科，山东 青岛 266003）

神经外科手术后苏醒期，高血压可造成脑肿胀、颅内出血甚至再次手术，且强烈刺激常使交感神经兴奋，颅内压升高，脑灌注压降低，尤其在受伤区或肿瘤附近自主调节功能受损害和脑顺应性较差的病人更明显［1－2］。因此，预防和控制神经外科手术病人由于伤害性刺激引起的血流动力学指标变化，适当地控制性降压对保持脑内环境稳定极为重要［3］。右美托咪定（DEX）是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、催眠、镇痛和抗交感作用，可有效控制围手术期心率和血压的异常升高。本研究通过观察DEX对神经外科手术病人麻醉苏醒期血流动力学指标的影响，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

神经外科手术病人50例，男26例，女24例，年龄20～65岁，体质量50～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心肝肾功能不全等严重系统性疾病，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞，窦性心动过缓，术前服用过β受体阻滞剂或钙阻滞剂，病态肥胖，服用利血平等抗高血压药及α2肾上腺素受体激动剂的病人。将病人分为生理盐水对照组（C组）和DEX组（D组），两组一般资料比较差异无显著性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较（±s）

表1 两组病人一般资料比较（±s）

组别 n 男／女（例）年龄（岁）体质量（m／kg）麻醉时间（t／min）手术时间（t／min）C组 25 15／10 46±13 67±11 242±94 211±83 D组 25 11／14 41±12 67± 9 253±93 214±86

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 病人入手术室后常规监测心电图、心率（HR）、血压和血氧饱和度（Sp O2），脑电双频谱指数（BIS）监测采用Philips Agilent V26多功能监护系统配备的脑电双频指数模块，额部电极采用Aspect BIS Xp Sensor。记录基础值。静脉诱导注射咪达唑仑0.05 mg／kg，舒芬太尼0.3μg／kg，利多卡因1 mg／kg，丙泊酚1 mg／kg，诱导后按照5 mg·kg－1·h－1泵注丙泊酚。待BIS降至75后再静注维库溴铵（仙林）0.1 mg／kg，至BIS降到55以下进行气管插管。连接Datex Oh meda Aestiva／5麻醉机行机械通气。吸入纯氧1.5 L／min。插管后，D组和C组分别泵注DEX 0.8μg·kg－1·h－1或等剂量生理盐水，至硬膜完全关闭。气管插管后30～40 min手术开始，切皮前1～2 min追加舒芬太尼0.5μg／kg。术中根据BIS值调节丙泊酚用量，当血压在基础值±30%范围内、BIS＞55时，则每次上调丙泊酚输注速度0.5 mg·kg－1·h－1；当BIS＜40时，则每次下调丙泊酚输注速度0.5 mg·kg－1·h－1。手术结束停用丙泊酚。术中根据血压和HR变化给予舒芬太尼，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在3.7～4.7 k Pa。手术结束给予新斯的明0.04 mg／kg、阿托品0.02 mg／kg进行肌松拮抗，拔管前先吸除气管内及口咽部分泌物，待病人VT＞0.3 L、RR＞12 min－1、Sp O2＞95%、有吞咽反射后拔管，面罩吸纯氧5 L／min。

1.2.2 观察指标 于T1（入室基础值）、T2（用DEX或生理盐水前）、T3（停DEX或生理盐水时）、T4（停DEX或生理盐水后5 min）、T5（停DEX或生理盐水后10 min）、T6（拔管时）、T7（拔管后5 min）、T8（拔管后15 min）时记录病人平均动脉压（MAP）、HR以及BIS。记录术中用舒芬太尼总量、总入液量、出血量、尿量。拔管后15 min内持续监测每例病人呛咳次数，采用4分表评估：1＝无呛咳，2＝轻度呛咳（1或2次），3＝中度呛咳（3～4次），4＝重度呛咳（5次或以上）。记录不良事件发生次数及处理方式，如高血压、低血压、心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛或氧合不足（Sp O2从基础值降低大于5%）。

1.2.3 异常事件处理 麻醉期间病人血压下降超过基础值的30%或收缩压低于12.0 k Pa，给予麻黄碱；病人血压上升超过基础值的30%或收缩压高于18.7 k Pa，可使用硝酸异山梨酯（爱倍）或硝酸甘油；HR＞100 min－1给予β受体阻滞剂艾司洛尔（爱络）；HR＜50 min－1即静注阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0进行统计学处理，两组间比较采用St udent t检验和Mann－Whit ney u检验。

2 结 果

2.1 两组血流动力学指标变化

两组病人在拔管时MAP和HR都显著增高，D组在拔管时及以后各个时间点MAP均低于C组（t＝4.106～4.456，P＜0.05）；C组拔管时 HR显著高于D组（t＝2.355，P＜0.05）。见图1、2。D组发生术后低血压4例，给予静脉补液或血管升压药后改善，1例发生泵注后心动过缓，给予阿托品治疗好转；C组发生术后低血压1例。拔管过程中D组无1例病人收缩压高于18.7 k Pa，C组3例。

图1 两组各时间点MAP变化

图2 两组各时间点HR变化

2.2 两组术后呼吸系统事件及其他结果比较

术后拔管15 min内观察，D组有8例发生呛咳，其中6例为轻度呛咳，2例为中度呛咳，无重度呛咳；C组发生呛咳15例，其中轻度呛咳9例，中度呛咳4例，重度呛咳2例，两组比较差异有显著性（u＝4.000，P＜0.05）。C组2例氧合不足，增加氧流量或改面罩吸氧后好转，D组无氧合不足发生。两组在拔管后无喉痉挛和支气管痉挛发生。舒芬太尼及丙泊酚使用量，D组显著少于C组（t＝4.605、6.591，P＜0.05）。两组病人的出血量、尿量、入液量比较差异无显著性（P＞0.05）。见表2。

表2 两组病人丙泊酚、舒芬太尼用量及出入液体量比较（n＝25，±s）

表2 两组病人丙泊酚、舒芬太尼用量及出入液体量比较（n＝25，±s）

与C组比较，＊t＝4.605、6.591，P＜0.05。

组别丙泊酚（mg·kg－1·h－1）舒芬太尼（μg·kg－1·h－1）出血量（mL·kg－1·h－1）尿量（mL·kg－1·h－1）入液量（mL·kg－1·h－1）C组 6.11±0.82 0.34±0.07 1.21±0.23 3.15±0.67 6.38±0.85 D组 4.22±0.45＊ 0.26±0.05＊1.23±0.21 3.14±0.50 6.25±0.81

3 讨 论

BIS是监测麻醉深度的客观指标，能较好监测大脑皮质功能状态及其变化，对预测体动、术中知晓及意识的消失和恢复都具有一定的灵敏度，可减少麻醉药用量，术后苏醒快，已成为麻醉深度监测的重要手段［4－5］。

神经外科手术后不宜引起血流动力学指标波动，需改善麻醉恢复过程，气管导管刺激气道引起的反射中，呛咳反射是最常见的［6］，可引起高血压、心动过速、颅内压升高、心肌耗氧量增加、支气管痉挛和术后出血。以往研究多为在深麻醉下进行拔管或使用喉罩，不适用于未禁食或并发胃食管反流的病人。本研究显示，DEX可以使病人耐管并显著减少拔管期呛咳，这与其镇静和镇痛作用密切相关。拔管时血流动力学指标变化可能与术后切口疼痛、麻醉苏醒和气管插管刺激有关。TALKE等研究显示，在择期行血管手术的病人中，DEX尽管对手术结束一段时间后的血压和HR无影响，但却能显著降低苏醒期血压和HR的升高反射以及血浆中儿茶酚胺浓度。本研究结果也表明，DEX可使拔管期MAP及HR变化较小。

术中除气管插管、切皮、去骨瓣、缝皮等操作外，术中清除病灶的过程无强烈刺激，以往术中单独使用丙泊酚镇静或复合吸入麻醉，并联合阿片类镇痛药，有剂量过大，增加脑血流量，甚至影响术后呼吸功能恢复的可能［7］。本研究复合使用DEX，减少了围手术期病人镇静、抗焦虑和镇痛药的用量，并不会引起呼吸抑制。MARTIN等［8］研究表明，给予负荷量DEX有出现严重高血压、反射性心动过缓和低血压的可能。不同于单次推注药物，本研究持续输注DEX，起效相对较慢，并与手术开始切皮刺激，镇痛药物的使用作用相叠加，减少了舒芬太尼及丙泊酚的使用量及心动过缓、高血压、低血压等并发症的发生。有研究显示，输注前不给负荷量，输注0.2或0.6μg·kg－1·h－1的DEX可以产生有效的镇痛、镇静作用，且血流动力学指标改变很小［9］。故我们认为不使用负荷剂量的持续静脉泵注更适合于神经外科手术病人。

综上所述，DEX作为一种镇静、镇痛药，在抗交感的同时又无呼吸抑制作用［10－11］，其减少脑血流量的作用保证了术中无脑肿胀［12］，应用于神经外科手术是合适的，可明显改善神经外科术后病人麻醉苏醒期气道和血循环的稳定性。

［1］TANSKANEN P E，KYTTA J V，RANDILL tT，et al.Dex medeto midine as an anesthetic adjuvant in patients undergoing intracranial tumor surgery：a double－blind，randomized and placebo－contr olled study［J］.Br J Anest h，2006，97（5）：658－665.

［2］BEKKER A，STURAITIS M.Dex medeto midine for neur ological sur ger y［J］.Neur osurger y，2005，57：1－10.

［3］MEIER J，HABLER O.The polytrau ma patient in the intensive care unit［J］.Anast hesiol Intensiv med Noffall med Sch merzt her，2007，42（10）：724－730.

［4］王培，冀翔宇，王世端，等.七氟醚与异丙酚麻醉BIS为50时血流动力学参数变化［J］.齐鲁医学杂志，2010，25（5）：424－426.

［5］彭隽，王士雷，褚海辰，等.小剂量氯胺酮对靶控输注异丙酚全麻时BIS值的影响［J］.青岛大学医学院学报，2005，41（3）：248－251.

［6］SOLTANI H A，AGHADAVOUDI O.The effect of different lidocine application Methods on postoperative cough and sore throat［J］.J Clin Anest h，2002，14：15－18.

［7］阎玮，王世端，褚海辰，等.持续静脉输注硫酸镁对丙泊酚有效靶浓度及病人血流动力学相关参数的影响［J］.青岛大学医学院学报，2007，43（4）：353－356.

［8］MARTIN E，RA MSAY G，MANTZ J，et al.The role of the alpha－2 adrenoreceptor agonist dexmedeto midine in postsurgical sedation in the intensive care unit［J］.J Intensive Care Med，2003，18（1）：29－41.

［9］HALL J E，UHRICH TD，BARNEY J A，etal.Sedative，amnestic，and analgesic properties of small－dose dexmedeto midine infusions［J］.Anesth Analg，2000，90（3）：699－705.

［10］SOUTER M J，ROZET I，OJEMONN J G，etal.Dex medetomidine sedation during awake cranioto my for seizure resection：effects on electro－corgraphy［J］.J Neurosurg Anest hesiol，2007，19：38－44.

［11］MOORE A，MARKERT J M，KNOWLTON R C.Dex medetomidine as rescue drug during awake craniotomy for cortical motor mapping and tumor resection［J］.Anesth Analg，2006，102：1556－1558.

［12］PRIELIPP R C，WALL M H，TOBIN J R，et al.Dex medetomidine－induced sedation in volunteers decreases regional and global blood flow［J］.Anesth Analg，2002，95：1052－1059.