朱欣欣 万朝敏 朱 渝

1 病例

患儿，女，11个月3d，因“呕吐、腹泻、咳嗽2d，昏迷1d，抽搐2次”入四川大学华西第二医院(我院)。

入院2d前患儿出现呕吐、腹泻和咳嗽，呕吐频繁，呈非喷射性，为胃内容物;大便呈黄色水样便，有黏液，无脓血，每日7～8次，量多;不伴发热、呕血、便血;口服药物治疗(具体不详)，效果不佳，尿量减少。1d前患儿出现发热、昏迷，体温最高39℃，当地医院予以补液对症治疗。半天前患儿出现抽搐，面色发绀，四肢强直抽动，持续约30 min后缓解，遂转入我院，转院途中再次抽搐，持续约40 min，静脉推注地西泮3mg后缓解。

查体:T 35.8℃，P 140·min-1，R 25·min-1，BP 75/54～104/58mmHg。昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射迟钝，颈软。四肢发绀，可见大理石样花纹，皮肤温度低。鼻翼煽动，唇发绀，头罩给氧下SPO2＜0.85，呼吸困难。双肺可闻及细湿啰音，心律齐，心音低钝，心脏各听诊区均未闻及杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下扪及4cm，质地中等，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。肌张力低下，Babinski和Kernig征均阴性。

辅助检查结果:血常规WBC 11.9×109·L-1，N 0.70，L 0.26，Hb 58 g·L-1，PLT 31 ×109·L-1。血培养阴性。肝功能:ALT 138 U·L-1，AST 547 U·L-1，TB 8μmol·L-1，LDH ＞2 250 U·L-1。肾功能:BUN 19.66·L-1，SCr 121mmol·L-1。心肌酶:CK 994 U·L-1，CK-MB 300 U·L-1，Mb 779 ng·mL-1，cTnI 0.32μg·L-1。急诊查血气分析:pH 7.14，PCO23.3 kPa，PO227.6 kPa，BE -18.9mmol·L-1。电解质:K+3.4mmol·L-1，Na+134mmol·L-1。大便常规:WBC 6～8·HP-1，RBC 3～5·HP-1，未查见脓细胞。胸部X线片示:双肺纹理增多、模糊。

患儿入我院后急行气管插管呼吸机辅助通气。查凝血功能:PT 50 s，APTT 53.5 s，D-二聚体 8 883μg·L-1，ATⅢ53%。复查血气分析:pH 7.2，PCO26.4 kPa，PO25.2 kPa，BE-8.8mmol·L-1，SB 18.8mmol·L-1。诊断:支气管肺炎，休克，DIC，多器官功能障碍(心、肺、肝、肾、脑、消化道)，代谢性酸中毒，电解质紊乱。

2 临床问题

根据2006年《儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案》［1］中脓毒症的定义:由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，其中感染指任何病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等，感染证据包括临床体检、X线摄片或者实验室的阳性结果(如正常无菌液体出现WBC、内脏穿孔、胸部X线片示肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)。……