李培玉，张淑娟

滨州市中心医院 超声科，山东 滨州251700

随着介入性超声应用领域的不断拓展，超声引导下介入硬化治疗卵巢囊肿的技术正逐渐受到临床重视，而无水酒精的浓度是决定硬化是否达到治疗效果的关键。以往的常规法不能完全保证囊内无水酒精的治疗浓度，常常导致治疗无效，成为制约该项技术发展的一个瓶颈。为此，我们设计了换洗法介入硬化治疗卵巢囊肿，使囊内酒精浓度呈递增升高，接近未注入时原液浓度，从而充分硬化囊壁细胞，保证硬化治疗效果。我院2006年7月～2009年11月，分别采用常规法和换洗法，共对66例卵巢囊肿患者在彩色多普勒超声引导下行经阴卵巢囊肿穿刺抽液并注入无水酒精硬化治疗，进行疗效对比，研究其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年7月～2009年11月，经我院彩超检查确诊的卵巢囊肿患者共66例，分为常规法治疗组（30例）和换洗法治疗组（36例）共2组。其中子宫内膜异位囊肿17个，单纯囊肿49个，均为单侧。年龄22～58岁，平均年龄36岁；未婚9例，已婚57例；单房61例，多房5例；最大囊肿12.3 cm×9.6cm ×8.2cm，最小囊肿5.2cm×4.7cm×4.6 cm；病史2个月～3年；多伴有月经不规律、痛经、不孕、阴道不规则出血、下腹坠胀、腰骶部酸胀等临床症状。66例患者均经多次彩色超声检查证实为卵巢非赘生性囊肿，囊肿直径一般在5～12cm，囊壁规则，无乳头状实性回声，彩色多普勒无血流信号，血糖类抗原（Carbohdrate Antigen，CA125）及癌胚抗原 （Carcino Embryonic Antigen，CEA）检测正常，无腹水，无生殖道及盆腔急性炎症及其他全身疾病，无酒精过敏史。

1.2 仪器

采用GE的LOGIQ9和VOLUSON730超声诊断仪，经阴道探头频率5～8MHz，配有专用穿刺架。多选用日本八光穿刺针，规格18G-PTC，针长200～300mm，巧克力囊肿内容物浓稠时亦可选用16G-PTC针。外接连接管及20～60mL空针。

1.3 介入治疗术前准备

确定适合病例，向患者及家属详细介绍超声介入治疗卵巢囊肿的方法和优缺点，征得患者及家属同意，并签署介入治疗知情同意书；术前做血常规、凝血分析。

1.4 方法

1.4.1 常规法与换洗法的共同点

患者均避开月经期进行穿刺治疗，须在月经干净后4～7d内进行穿刺，便于囊液的抽出，穿刺途径选择囊肿显示最清楚、距离探头最近、避开盆腔大血管及子宫的部位作为穿刺点。穿刺前排空膀胱，患者取截石位，外阴及阴道消毒，铺无菌洞巾，探头外套无菌塑料套，安装穿刺架，开启穿刺引导线及彩色多普勒血流显示，避开血管及肠道确定穿刺点、最佳进针路径、角度和穿刺深度。在超声实时监视下将穿刺针沿引导线快速刺入囊肿内，声像图显示穿刺针尖到达囊肿内约中心位置后固定，抽出针芯，接连接管，连接20mL或60mL注射器，适当用力抽出囊内液体。抽取5mL囊液送生化做脱落细胞学检查，然后尽量抽净囊液，计算抽吸量；若囊液黏稠，难以抽出时，可适量注入生理盐水稀释并冲洗囊腔，生理盐水注入量要少于囊液的抽出量，以防囊肿破裂。反复冲洗直至回抽液变清[1]。多房囊肿需各个囊腔分别抽吸。

1.4.2 常规法与换洗法的不同点

（1）常规法治疗组按常规进行超声引导介入硬化治疗，即1次性抽净囊液后直接注入无水酒精保留3～5min，再抽出就完成了治疗过程。

（2）换洗法治疗组抽尽囊液后用无水酒精反复冲洗2～4次，至囊液由混浊变透明。无水酒精每次按1/4～1/3囊液量注入，最后抽出时尽可能抽净，再按常规剂量（注入量为抽出囊液量的1/2～1/3，但最多不超过150mL）向囊内注入无水酒精，保留3min后抽出。

最后拔出穿刺针，局部加压止血，术后患者平卧30～60 min，观察血压、脉搏等情况，无不适即可离院。嘱患者卧床休息24h并定期随访复查，术后患者常规口服消炎药2～3d，术后3、6、12、18个月随访。

1.5 疗效判定标准

硬化治疗后3～18个月复查。囊肿完全消失者为治愈；囊肿直径缩小为原直径的1/2者为有效；囊肿直径未缩小到1/2者或大小无明显变化者为无效。（体积V=1/6πD3，D<1/2时显效，D>1/2时无效，消失为治愈）[2]。

2 结果

66例囊肿患者经阴道彩色多普勒超声引导下穿刺均1次成功，抽出巧克力囊肿囊液呈咖啡色，单纯性囊肿囊液呈淡黄色接近无色。其中常规法治疗组共30例，治愈率70.00%（21/30），显效率16.67%（5/30），无效率13.33%（4/30），无效者其中1例为D>11cm的巨大囊肿，3例为巧克力囊肿。换洗法治疗组36例，治愈率94.44%（34/36），显效率2.78%（1/36），无效率2.78%（1/36），无效1例为巧克力囊肿。治疗后随访3～18个月，2种方法治愈率经统计学χ2检验差别有统计学意义（P<0.05），且换洗组治愈率明显高于常规组。常规法和换洗法疗效对照,见表1。

表1 常规法和换洗法疗效对照

治疗过程中部分患者穿刺时或拔针后有轻微疼痛感，少部分患者在注入无水酒精时有下腹部胀痛及烧灼感，其中5例患者腹痛较明显，持续时间5～10min，休息后自然缓解。2例患者有面部潮红、出汗，抽出酒精后症状消失。1例巧克力囊肿因囊液黏稠，多次用生理盐水冲洗，连接管与穿刺针多次连接拔插，至抽出液清淡时再次注入少量生理盐水时原囊腔未见充盈，考虑有外漏或与它处连通，未注入无水酒精进行冲洗。无1例出现腹腔出血、穿刺点明显出血及内脏损伤等并发症[3]。

3 讨论

近年来，介入性超声在妇产科疾病的诊断、治疗中越来越受到临床重视，经阴彩色多普勒超声引导下无水酒精硬化治疗卵巢囊肿尤为突出。传统的治疗方法是开腹手术切除或腹腔镜切除，两者均需住院，手术创伤较大，费用较高，患者痛苦也大，易导致盆腔粘连，影响生育，尤其是年轻未生育者。而且术中巧克力囊肿多数会破裂而导致扩散、种植，并发症多，并易形成新的粘连灶。对患者精神、生活及工作均有较大影响。经阴彩色多普勒超声引导下无水酒精硬化治疗卵巢囊肿具有可视性，在超声图像实时监视下，能避开重要的血管、肠道、膀胱、子宫等邻近脏器，有效地减轻了出血及避免并发症的发生；同时能够实时观察囊肿治疗时消失的过程，手术准确安全，方法简便。无水酒精硬化治疗卵巢囊肿的机制是由于囊肿的内壁上有内壁上皮细胞，子宫内膜的腺上皮细胞及内膜间质细胞，而无水酒精可使囊肿内壁的分泌细胞脱水、蛋白凝固变性、坏死，细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔凝固、硬化、粘连、闭合，从而使囊肿体积缩小，萎缩，甚至消失。无水酒精治疗后的内壁细胞破坏，使其毗邻组织正常（手术证实）[4-5]，不影响卵巢功能。

超声引导下介入硬化治疗卵巢囊肿的技术虽已广泛应用于临床[6-8]，但无水酒精的浓度是决定硬化是否达到治疗效果的关键，以往的常规法不能完全保证囊内无水酒精的治疗浓度，常常导致治疗无效，尤其对于较大囊肿及囊液较黏稠的囊肿治愈率低。由于在抽液时囊壁萎陷，针尖触碰囊壁等原因而不宜抽干净囊液，有时硬化保留后抽出的酒精量大于注入量，这样无水酒精浓度被囊液稀释后降低，因而达不到硬化囊壁的治疗效果。我们采取换洗法后，既使囊液未被抽净也因无水酒精反复换洗被置换出来，使囊内残留液逐渐减少，从而囊内酒精浓度呈递增升高，使囊内酒精浓度接近未注入时原液浓度，从而达到了充分硬化囊壁细胞的目的。治疗后随访3～18个月，2种方法治愈率差异有统计学意义，且换洗组治愈率高于常规组。该方法操作简单、创伤微小、安全有效、重复性强、手术时间短、无需住院、术后恢复快，一般不影响工作和生活，是治疗卵巢囊肿有效的方法之一，值得临床推广应用。

虽然经阴道彩色多普勒超声引导下换洗法无水酒精介入硬化治疗卵巢囊肿具有安全、便捷、经济和有效等特点，但在实际操作中还应注意以下几个问题：① 术前应明确诊断，反复超声检查，并适当测定肿瘤标志物（血CA125及CEA）。结合临床考虑卵巢赘生性囊肿不宜介入治疗，应首选手术疗法。② 穿刺时避开重要脏器，进针速度要快，以免穿刺针在盆腔内潜行偏移。③ 在治疗过程中应始终保持囊内有少量液体（一般为3～5mL），以利观察穿刺针在囊内情况。④ 注入无水酒精换洗前应确定穿刺针在囊腔内，速度要慢，密切观察病人症状，如产生剧痛要考虑是否为无水酒精渗漏到周围组织。⑤ 对于体积较大囊肿抽吸囊液过程不能太快，要避免腹内压骤降而引起并发症。⑥ 拔针时可采用利多卡因边推注边拔针的方法，防止患者因囊壁针眼漏液造成酒精外渗，引起剧烈疼痛。

[1]梁萍,曹兵生,董宝玮.超声引导下活检和囊肿引流治疗的临床应用[J].中国超声医学杂志,2002,18(1):7576.

[2]董宝玮.临床介入性超声学[M].北京:中国科学技术出版社,1990:127-232.

[3]刘强,武麦蕊,王凌,等.超声介入治疗巧克力囊肿临床研究[J].临床超声医学杂志,2002,4(3):171.

[4]王友想.经阴道超声引导介入治疗卵巢巧克力囊肿的临床评价[J].中国妇幼保健,2008,23(14):2023.

[5]王军燕,汪龙霞,孙长坤,等.超声引导介入治疗妇科囊性病变的十年经验[J].中国医学影像杂志,2007,15(4):260.

[6]杨志伟,穆丹梅,张宏宇,等.磁共振与经阴道超声对卵巢肿瘤的诊断价值[J].中国医疗设备,2008,23(8):140-142.

[7]任芳.超声引导介入治疗卵巢囊肿的临床价值[J].实用医技杂志,2010,17(2):124-125.

[8]李春娟.超声引导下经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿[J].井冈山医专学报,2009,(2):32.