麦冠梁 陈尚林 赖东娣

（广东广州番禺区钟村医院内科，广东 广州 511495）

2型糖尿病（T2-DM）特有的致心肌纤维化效应可造成心肌的原发性损伤，可导致心脏舒张受限进而引起心力衰竭。目前, 心脏多普勒超声检查为临床中最常用检查心脏结构和功能的方法，但其对舒张功能的评价易受到设备条件及操作者技术水平的制约。若能选择更为方便可靠的检测方法以便早期发现心功能异常，对T2-DM患者具有重要的临床意义。本研究旨在探讨血浆N-末端脑钠肽（NT-proBNP）与左室功能的相关性，为临床提供早期的诊断依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取无心力衰竭症状的单纯T2-DM患者（DM组）53例，糖尿病诊断符合我国的标准[1]。健康体检者（N组）25例。

排除标准：除外继发性糖尿病、1型糖尿病，排除脑、肺、肝、肾、各种类型心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、高血压和心功能不全、心律失常，剔除糖尿病以外的内分泌等疾病，既往无心肌梗死、心绞痛、心衰等冠心病临床表现及病史，除外近期（＜l月）有严重感染、手术外伤史、过敏或其他应激情况。排除超声诊断射血分数（LVEF）≤50 %患者。

1.2 研究方法

1.2.1 心脏彩色多普勒检查

采用美国GE公司型号ELOGIQ 5心脏彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0～4.6MHz。测量左心房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDd）、舒张末期室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、LVEF及二尖瓣血流E峰速度与A峰速度的比值（E/A）等指标；并根据公式计算左室质量指数（LVMI）[2]。同步记录心电图。

1.2.2 血浆NT-proBNP水平测定

所有研究对象于清晨空腹、平卧位时抽血, 采用Roche公司提供的NT-proBNP试剂盒，采用荧光标记法在Roche Elecsy S2010全自动电化学发光免疫分析仪上检测分析。

1.2.3 生化指标及其他检测

所有患者检验空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、尿酸（UA）及血清肌酐（Cr）。记录收缩压（SBP）及舒张压（DBP）。

1.3 统计学方法

使用 SPSS 16.0统计软件包进行统计分析，计量资料正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布资料以中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-whitney U检验。心脏超声指标与NT-ProBNP相关性分析采用直线相关分析。当P＜0.05，认为检验有统计学差异的显著性。

2 结 果

2.1 两组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0. 05）。

2.2 两组血生化等指标比较

与N组相比，DM组FBG、PBG、BMI、HbAc、TG、TC、UA、SBP及DBP等指标均显著升高（P＜0.01或P＜0.05）；两组患者HDL、LDL、Cr及心率（HR）比较差异均无统计学意义（P＞0. 05）（见表1）。

2.3 两组血浆NT-proBNP比较

DM组血浆NT-proBNP显著高于N组，差异有统计学意义（P＜0.01）。由于本研究中两组患者NT-proBNP呈偏态分布，转换成lg（NT-proBNP）后呈正态分布。下文的统计计算均使用lg（NT-proBNP），DM组患者lg（NT-proBNP）明显高于N组（P＜0. 01）（表1）。

表1 两组血生化和NT-proBNP等指标比较

2.4 两组心脏超声指标比较

两组患者HR、LVED及LVEF比较差异均无统计学意义（P＞0.05），DM组患者的LAD、IVST、LVPWT及LVMI均显著升高；而DM组的E/A则显著降低，与N组比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

表2 两组心脏超声指标比较

2.5 lg（NT-proBNP）与心脏超声指标的相关性

DM组lg（NT-proBNP）与LAD、IVST、LVPWT和LVMI均呈显著正相关（r=0.43、0.28、0.31、0.55，P＜0.05或P＜0.01）；lg（NT-proBNP）与E/A呈显著负相关（r=-0.34，P＜0.05）。lg（NT-proBNP）LVED、LVEF无统计学相关性（P＞0.05）。

3 讨 论

糖尿病心肌病变的早期表现为心室舒张功能减低[3]。研究提示：排除冠心病的T2DM患者中，在病变早期尚无明显临床症状出现时, 多普勒超声心动图检查有助于早期发现心室舒张功能减低[4]。研究[5]证实糖尿病患者左房容积与心脏舒张功能存在一定联系，左房越大，心脏舒张功能减退越明显；同时，室间隔、左室后壁增厚，左室向心性重塑/肥厚。本研究结果显示：与N组比较，DM组患者的LAD、IVST、LVPWT、LVMI均显著增大，与上述临床研究一致。

心脏结构或前后负荷的改变可影响局部甚至整体心脏功能，但心脏整体无论收缩还是舒张功能都具有相当的储备，损害到一定程度后才会出现心衰的症状或体征。心脏超声是临床最常用来评价心室功能的方法，但用于舒张功能的评估存在一定的局限性。无症状的T2DM患者易被误诊漏诊。如有标志物能够早期反映心脏功能的改变，合理处理往往能控制病情，改善预后。

NT-proBNP是由心室肌细胞合成、分泌的肽类激素, 主要受心室壁张力、心室容量负荷及压力负荷的调节。NT-proBNP已被数个临床试验证实可用于诊断心力衰竭[6,7]，亦可诊断舒张性心力衰竭[8,9]。NT-proBNP水平升高，往往早于临床症状，甚至早于其他特殊检查的异常，是反映心室功能异常较敏感和特异的指标之一[10]。

在本研究中，DM组 lg（NT-proBNP）与LAD、IVST、LVPWT、LVMI及E/A相关性良好（P＜0.05或P＜0.01），表明血浆NT-proBNP水平随着心脏舒张功能障碍程度加重而逐渐升高, 提示NT-proBNP水平反映T2DM患者无症状左室功能碍。

NT-proBNP是目前唯一的可用于评价心脏舒张功能的生化指标[9]。Tschope等[8]应用传统的超声心动图、组织多普勒、左右心导管检查方法对LVEF≥50%的单纯舒张功能不全患者与左室功能正常的患者进行对比研究，同时测定血浆NT-proBNP。结果发现血浆NT-proBNP的可靠性与组织多普勒相似（AUC0.83比0.81），而且比传统的超声心动图（AUC0.59～0.70）更高。测定NT-proBNP在所有方法中具有最好的阴性预测价值（94%），并与左室充盈压（通过有创性方法测定）有非常高的相关性。多普勒超声心动图对LVEF的评价具有较高的可靠性，但在对左室舒张功能的评价存在局限性。因此，当患者的收缩功能正常，而超声多普勒对是否存在舒张功能障碍判断困难时，测定血浆NT-proBNP有助于帮助快速诊断，这已成为共识，并已经列入ESC心衰指南[9]。因此，我们可以把血浆Nt-proBNP作为判断T2DM患者心脏功能指标之一。

综上所述，NT-proBNP有利于早期诊断T2DM无症状患者的左室功能障碍，从而使心功能不全的治疗关口前移，有利于延缓或逆转心室重构，改善预后；同时因其检测方便，NT-proBNP还能够被用来作为高危人群如T2DM患者的筛查项目。

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