黎志成 区育华 黄志凌

（1 广东中山市南朗医院，广东 中山 528400；2 广东中山市大涌医院，广东 中山 528451）

血压长期升高往往累及心脏，使心脏的结构和功能发生改变，左心室可因代偿而逐渐肥厚和扩张，使心脏性猝死、心力衰竭及室性心律失常的危险性明显增加。本文旨在探讨高血压性心脏病的临床诊断以及在代偿期进行的治疗对缓解及控制高血压性心肌病发生、发展的价值。

1 资料与方法

1.1 高血压性心脏病的诊断

①有长期高血压病史，收缩压≥18.6kPa（140mmHg），舒张压≥12kPa（90mmHg）。②左心室肥厚，超声心动图测量室间隔及左室后壁≥13mm。

1.2 一般资料

43例患者于2005年1～12月在我院住院期间确诊处于高血压性心脏病代偿期，年龄50～60岁，治疗组25例，平均年龄55.6岁，男性15例，女性10例；对照组18例，平均年龄56.9岁，男性11例，女性7例。病史均排除糖尿病、肥厚性心肌病、高脂血症等。

1.3 临床表现

患者在2005年就诊时有自觉症状的治疗组有7例（28%，7/25），对照组有3例（17%，3/18），临床症状表现在精神紧张、情绪激动及劳累、饱食时出现颜面潮红、头痛、眼花、耳鸣、心悸等症状，其余病例均无明显自觉症状。

1.4 血压情况

2005年就诊时的治疗组收缩压平均（19.53±1.30）kPa，舒张压平均（12.7±1.06）kPa，脉压平均（9.25±0.39）kPa；对照组收缩压平均（19.36±1.41）kPa，舒张压平均（12.62±1.14）kPa，脉压平均（9.17±0.35）kPa，两组间的血压比较无明显差异（P＜0.05）。

1.5 治疗情况

①持续、稳定控制高血压：早期、持续、系统的使用抗高血压药物治疗如六类降压药物（ACE-I、CCB、利尿药、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、ARB），以及非药物治疗如限盐、控制体质量以及适当的体育运动等。②保护心脏结构及功能：选用降压效果稳定、持续和具有显著心脏保护作用的药物，如β-阻滞剂、转换酶抑制剂或钙拮抗剂类。③治疗心功能不全：心功能衰竭期的治疗强调降低后负荷，即扩血管药物尤其是动脉扩张剂的使用。适当配合洋地黄类正性肌力药及利尿剂。

1.6 统计学分析

采用SPSS统计学软件 （V11.0）。所有指标以均值，标准差χ—±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组共42例患者通过询问病史、体格检查及影像学检查，其血压、心脏结构及临床症状等情况比较如附表。血压方面：治疗组25例患者经过6年期间系统规范的治疗，在血压水平上明显低于对照组，两组之间收缩压和舒张压的差异均＜0.005，具有统计学意义，说明两组间的结果有显著差别。心脏结构方面：通过超声心动图的检查监测，治疗组左室肥厚以及左房扩大得到控制，对照组与2005年比较左室有不同程度增厚，左房扩大程度增大。临床症状方面：出现头痛、耳鸣、心悸等症状的治疗组仅有4例（4/25），对照组有11例出现以上症状（11/18）。见表1。

表1 治疗组与对照组血压、心脏结构以及临床症状等情况比较

3 讨 论

高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，随着病程进展，血压持久升高，有心、脑、肾等靶器官受损的表现[1]，当患者高血压病程较长时均要考虑到高血压性心脏病发生的可能性。高血压性心脏病一般出现在高血压病起病数年至十余年后，是由血压长期升高导致心脏后负荷过重所诱发的心脏损害，根据心功能变化情况可分为心功能代偿期和心功能失代偿期。在心功能代偿期，病人可无明显自觉症状，但在心功能失代偿期，则逐渐出现左心衰竭的症状。

对高血压性心脏病的诊断，主要根据以下几方面：①临床症状主要在精神紧张、情绪激动及劳累、饱食等导致血压显著升高时出现头痛、头昏、乏力、心悸等一般高血压的症状。②体格检查发现心尖搏动增强呈抬举性，心界向左下扩大，主动脉瓣区第二心音亢进，肺动脉瓣听诊区可因肺动脉高压而出现第二心音亢进，心尖区或（和）主动脉瓣区可闻及Ⅱ～Ⅲ/Ⅳ级收缩期吹风样杂音，左心衰竭时心尖部可闻及舒张期奔马律。③辅助检查是诊断高血压性心脏病的重要依据，心电图可提示左室肥厚、左房扩大、心肌缺血等。X线在左室心肌肥厚时可提示左室圆隆或隆凸；较典型的高血压性心脏病可提示胸主动脉升部和弓降部扩张，屈曲延长，与增大的左心室构成“主动脉型”心影形态；左室功能不良时，则出现肺淤血等。超声心动图近年在高血压性心脏病诊断及疗效监测中的作用越来越受到重视，超声心动图能够反映出一般高血压人群心肌肥厚和室壁运动状况、心腔扩大、瓣膜返流、大动脉内径和管壁情况、心功能状态改变等高血压代偿期及失代偿期的心脏继发改变[2]，一般室间隔及左室后壁厚度均大于13mm可作为心室肥厚的标准，但应注意与肥厚性心脏病的鉴别诊断，高血压性心脏病室间隔与左室后壁呈对称性增厚，肥厚性心脏病呈不对称性增厚为主。超声心动图还可作为高血压性心脏病治疗疗效监测的重要手段。

本组研究的病例由于年龄及血压升高的程度均能影响心脏的变化，所以选择的病例均处于相近的年龄阶段，且治疗前血压处于相近水平，并排除糖尿病、肥厚性心肌病、高脂血症等病史的情况下进行的，以示诊断的可靠性。从比较结果可看出，治疗组全部病例的血压有效降低后，心脏肥厚也得到控制，室间隔及左室后壁均值均＜13mm，明显小于对照组；出现头痛、心悸以及劳累后呼吸困难等临床症状的病例也远远小于对照组，两组之间有明显差异（P＜0.05）；出现端坐呼吸、心源性哮喘等左心衰竭的症状两组之间未见明显差别（P＞0.05），虽然高血压造成左心衰竭所形成的时间比较长，但在本次的研究时间内对照组仍有2例出现以上症状。所以一旦发现高血压性心脏病应及早治疗，对原发性高血压病应根据分级治疗的原则，选用合适的降压药和其他非药物治疗措施。在本次治疗组病例的用药方案上，我们遵循如下联合用药步骤，当一种被选为首选药未能使血压满意下降时更换另一类药物或加用第二种药，如ACE-I与利尿剂，ACE-I与CCB、利尿剂与β受体阻滞剂等，并根据血压的升降调整剂量。值得一提的是，治疗前应准确测量血压，有条件者应进行24h动态血压的监测，以全面了解患者日常活动和休息状态下血压的情况，掌握引起血压波动的行为及原因，以准确判断高血压的严重程度，指导降压治疗和评价降压药的疗效。非药物治疗方面，要注意避免能增加心脏负担的因素，如体力劳动，高盐饮食，上呼吸道感染，烟酒及精神刺激等，并适当进行体育活动，如跑步、行走、游泳等，降低每日热量的摄入，控制体质量，配合降压治疗。对于高血压性心脏病处于失代偿期，已发生左心衰竭者要积极治疗心力衰竭，减轻心脏前后负荷，予以扩血管药物，利尿，强心治疗[3,4]。

通过对两组病例临床情况的对照分析可以证明，及早进行系统、规范的降压治疗能防止和控制高血压性心脏病的发生和发展。长期、正规的抗高血压治疗能使肥大的心脏损害程度改善，部分甚至恢复正常形态。但注意在强调降压目的同时，应注意心脏保护的治疗方案，才能做到防治措施的全面性和科学性。

[1]陈灏珠,李宗明.内科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998:224-234.

[2]李治安,杨娅.超声心动图临床疑难病例解析[M].北京:科学技术文献出版社,2007:31-38.

[3]李靖,刘延玲,何青,等.正常人群年龄进程中心脏结构和功能的变化特点[J].中华心血管病杂志,2010,38 (1):52-56.

[4]张海燕,郭艺芳.老年人高血压[J].中国老年学杂志,2007,27 (19):1942-1944.