顾 炜,蔡 兵

(南京医科大学附属无锡市人民医院肝胆外科,江苏无锡,214023)

梗阻性黄疸(OJ)是肝胆外科常见的疾病之一,患者术后发生急性胃粘膜病变出血时死亡率可达到29.4%～48.1%。急性胃粘膜病变又称应激性溃疡,是术后导致梗阻性黄疸患者死亡的重要原因之一。其原因普遍认为胃粘膜的损伤因素和保护因素失衡有关。而胃粘膜血流被认为是胃粘膜保护机制的重要因素,胃粘膜的血流减少是发生应激性溃疡的主要原因之一。表皮生长因子(EGF)是一种含有53个氨基酸残基的多肽激素,可增加胃粘膜血流量,并可促进胃粘膜的增生及维持胃粘膜的完整性。因此,EGF对胃粘膜具有保护作用[1]。本实验对梗阻性黄疸大鼠应激状态下血浆EGF水平测定并与对照组进行比较,并同步观察肉眼及光镜下胃粘膜形态学改变,以探讨EGF在梗阻性黄疸急性胃粘膜病变发病机制中的作用,为临床防治工作提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 动物模型的制备

1.1.1 梗阻性黄疸模型的制备:将实验大鼠术前禁食水24 h,用1%戊巴比妥钠按30 mg/kg的剂量进行腹腔注射麻醉。腹部备皮,严格消毒后,取上腹部正中切口开腹,在肝门部找到并游离胆总管,在十二指肠上方双重结扎胆总管;假手术组仅游离胆总管,而不结扎胆总管。

1.1.2 应激模型的制备:实验前禁食水24 h,于术后第14天用乙醚将大鼠麻醉后,将大鼠四肢束搏于木板上,待大鼠清醒后,将木板垂直浸入(水温22～24℃)水浴中,水面至胸骨剑突,应激3 h后取出。

1.2 实验动物分组处理

选择健康雄性Wistar大鼠40只,体质量250～300 g,中国科学院上海实验动物中心提供,随机分成2大组,每组20只,即假手术组和梗阻性黄疸组,普通饲料饲养2周。2周后于实验当天各组再随机分为2个小组,即对照组和应激组。分组后成为4个小组(假手术组A组、假手术应激组B组、梗阻性黄疸组C组、梗阻性黄疸应激组D组),每组10只。应激结束后处死动物取标本。

1.3 观测指标及方法

1.3.1 EGF测定:将大鼠仰卧位固定于固定板上,做胸腹联合切口暴露胃和心脏,用注射器进行心脏穿刺抽血,抽出的血用3500 r/min离心10 min,离心后取血浆2 mL,采用放射免疫分析法测定血浆EGF含量。EGF试剂盒购自北京海科生物技术中心。

1.3.2 胃粘膜损伤指数(UI)的测定:取下的全胃沿大弯侧剪开,用清水冲洗,在放大镜下观察胃粘膜表面,按Guth标准[2]计分:点状出血为1分;线状出血长度<1 mm为2分,1～2 mm为3分,2～4 mm为4分,>4 mm 为5分,宽度>1 mm时加倍得分。每个胃所得分之总和即为该大鼠的胃粘膜损伤指数(UI)。

1.3.3 光镜标本的制备及观察:将胃组织蜡块用5 μ m厚度切片,常规脱蜡至水,制作成HE染色,观察胃组织的一般形态学改变,用MpIAS-500多媒体彩色病理图文分析系统进行分析。

2 结 果

2.1 血浆EGF水平的变化

测定血浆表皮生长因子水平可见:B组、C组、D组与A组相比较均有显著性差异(P<0.05);其中D组与B组比较有显著性差异(P<0.01)。

2.2 胃黏膜损伤指数的变化

观察胃黏膜损伤指数见,A组未见胃粘膜损伤,与其他3组比较有显著性差异(P<0.01),B组与C组相比较损伤指数增加明显(P<0.05),D组与B组、C组相比较,损伤指数增加明显,具有显著性差异(P<0.01,表1)。

表1 各组血浆EGF及胃粘膜损伤指数变化

2.3 胃组织粘膜光镜下组织学变化

显微镜下观察各组HE染色之间一般形态学的改变如下:A组胃壁各层结构基本保持正常,粘膜未受到破坏(图1);B组胃粘膜厚度变薄,部分腺体遭到破坏(图2);C组胃粘膜厚度变薄,粘膜轻度破坏(图3);D组胃粘膜的完整性遭到破坏,粘膜层部分细胞坏死,细胞核消失,粘膜下出血,血管扩张,血流淤滞(图4)。

3 讨 论

通过对梗阻性黄疸大鼠及其应激状态下血浆EGF水平的测定发现,梗阻性黄疸合并应激时血浆EGF水平明显下降,且与胃粘膜损伤指数呈负相关。其原因目前尚未完全清楚,可能与下术因素有关:①胆管梗阻,EGF不能随胆汁正常进入肠道并返流入血。②并发内毒素血症,致EGF合成或分泌减少。③应激致交感神经兴奋,EGF合成及分泌下降[3]。④外科手术方式通常选择胆道外引流,致EGF随胆汁丢失有关。

图1 A组胃壁各层结构基本保持正常,粘膜未受到破坏(HE 100倍)

图2 B组胃粘膜厚度变薄,部分腺体遭到破坏(HE 100倍)

图3 C组胃粘膜厚度变薄,粘膜轻度破坏(HE 100倍)

图4 D组胃粘膜的完整性遭到破坏,粘膜层部分细胞坏死,细胞核消失,粘膜下出血,血管扩张,血流淤滞(HE 100倍)

表皮生长因子是一种含有53个氨基酸残基的单链多肽激素,它主要来源于颌下腺、十二指肠Brunner腺、肾小管细胞、胰腺、甲状腺及肝脏等组织,其中以颌下腺最多。正常情况下,EGF是通过与胃粘膜上皮细胞基底侧膜上的EGF受体(EGFR)相结合后,发挥其损伤修复作用的。具体机制可能为:①改善胃粘膜微循环,增加胃粘膜血流量,保护粘膜微血管,显著降低缺血再灌注损伤[4];②促进胃粘膜上皮的分化、增生、在体内、体外均能刺激多种细胞DNA、RNA合成,从而促进胃粘膜细胞的成熟,再生和修复,保护胃粘膜免受损伤因子破坏,维持胃粘膜完整性;③抑制胃酸分泌,抗溃疡作用;④促进胃粘膜粘液糖蛋白的合成和分泌[5];⑤促进巯基化合物合成以及胃泌素分泌,后者对胃粘膜有营养作用[6]。当发生应激时,血浆EGF含量在胃粘膜受损初期有所升高,但随着应激时间的延长,胃粘膜损伤面的扩大和加重而下降。

因此,梗阻性黄疸的患者,由于术前血浆EGF已有下降,所以患者已存在胃粘膜糜烂、出血的倾向。当遭受手术应激时,EGF水平继续下降,EGF的保护作用进一步减弱,此时胃粘膜的持续性损害将失去内源性EGF的保护,导致损害性因素与保护性因素的平衡失调。是梗阻性黄疸患者术后易并发急性胃粘膜病变的重要因素之一。

事实上,目前许多临床上使用的胃粘膜保护药物如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋等,也正是通过刺激内源性 EGF的分泌,增加溃疡边缘粘膜的EGF、EGFR的表达量,从而提高溃疡的愈合质量[7]。随着对EGF研究的进一步深入,尤其是EGF对胃粘膜保护作用的分子机制进一步揭示,EGF类药物将广泛应用于临床,有助于梗阻性黄疸患者术后并发应激性溃疡出血的防治。

[1]He J H.Role of growth factor in the peptic ulcer healing[J].Foreign Med.2003,23:12.

[2]Guth P H,Aures D,Paulsen G.Topical aspirin plus HCl gastric lesions in the rat.Cy toprotective effect of prostaglandin,cimetidine,and probanthine[J].Gastroenterology,1979,76:88.

[3]房淑彬,陈小鹏,杨 军,等.胃泌素、表皮生长因子在胆管梗阻胃粘膜病变中的作用[J].中华实验外科杂志,2000,4:360.

[4]谭永港,舒 晴,邱猛进,等.胃溃疡患者胃粘膜不同生长因子表达的观察[J].中国基层医药,2006,5:829.

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[6]Hsieh J S,Wang J Y,Lin S R,et al.Expression of transforming g rowth factor-alpha and epidermal growth factor receptor mRNA in the gastric mucosa of portal hypertensive rats[J].Hepatogastroenterology,2003,53:1305.

[7]Tuccillo C,Manzo B A,Nardone G,et al.Up-regulation of heparin binding epidermal growth factor-like growth factor and amphiregulin expression in Helicobacter pylori-infected gastric mucosa[J].Dig Liver Dis,2002,7:498.