金震东 王东 王雷 潘鹏 宋云峰 李兆申

·论著·

内镜超声引导下射频消融治疗三例晚期胰腺癌的临床分析

金震东 王东 王雷 潘鹏 宋云峰 李兆申

目的初步探讨内镜超声引导下射频消融(EUS-RFA)的可行性、安全性和短期疗效。方法对3例晚期、无手术指征的胰腺癌患者进行EUS-RFA治疗。在EUS引导下以22G穿刺针穿刺入胰腺癌病灶，1Fr的射频消融针通过穿刺针腔进入病灶，采用单极模式，以功率10 W消融2 min，之后再以15 W消融2 min。与前一针道相隔约1～1.5 cm选择另一针道，再次进针，重复消融。结果3例患者的平均年龄为63岁。2例为胰尾癌，1例为胰体癌，肿瘤平均直径为3.6 cm。术前行EUS引导下细针穿刺活检均见到癌细胞。1例患者间隔2周分别行3次EUS-RFA，2例患者行1次EUS-RFA，平均每个病灶行EUS-RFA 3.67次。术后2周复查EUS，3例病灶直径平均缩小13.9%，病灶内均出现大小不等的空泡变性。术后血清CA19-9浓度平均下降46.5%，腹痛未见明显加重。治疗后48 h内均未出现出血、胰腺炎、穿孔等短期并发症。平均随访49 d，未见其他并发症。结论EUS-RFA可使胰腺癌病灶直径缩小，可降低血清CA 19-9浓度，方便可行，安全性良好。

胰腺肿瘤； 内窥镜超声检查； 消融术，射频； 治疗

射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是一种以热凝固及蛋白变性为基础使肿瘤坏死的新治疗方法。自上世纪90年代起用于肝癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、肾上腺癌、胰腺癌等肿瘤的治疗[1-8]。但RFA都是在术中或CT、体表B超引导下进行的，应用受到限制。随着EMcision Habib EUS-RFA针(Emcision Ltd, London)的研发，使内镜超声引导下RFA(EUS-RFA)成为可能。我院2012年8月始对3例晚期胰腺癌患者进行EUS-RFA，取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

病例1，女，55岁，因左上腹疼痛1年入院，CT诊断胰腺体部癌伴肝脏转移。病例2，女，69岁，因反复上腹痛半月入院，CT诊断胰腺体尾部癌。病例3，男，61岁，因上腹痛1月入院，CT诊断胰腺体尾部癌伴腹膜后淋巴结转移。3例患者均无手术指征。术前1周行内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)，细胞学检查均找到癌细胞而行EUS-RAF。

二、内镜超声引导下射频消融

1．器械：ERBE-200S型高频电发生器，Emcision Habib EUS-RFA针(RFA针)，Aloka@10超声内镜主机，OLYMPUS线阵超声内镜，COOK 22G EUS专用穿刺针。RFA针直径为1 Fr，长1800 mm，前端加热区长20 mm，通过22 G EUS穿刺针管腔进入病灶。采用专用连接线将RFA针与高频电发生器连接。患者腿部贴中性电极板。

2．操作过程：患者接受静脉丙泊酚麻醉。常规插入超声内镜扫查胰腺病灶。开启多普勒避开血管，选择合适的穿刺点，设计并测量EUS-RFA路径。以22G穿刺针穿刺入低回声病灶，拔出针芯并插入1 Fr的RFA针。当RFA针前端到达22 G穿刺针针尖部位时，保持RFA针在病灶内不移动，同时回撤22 G穿刺针约2 cm，使RFA针前端2 cm长的加热区与病灶直接接触。设置ERBE-200S型高频电发生器的模式为单极模式，功率10 W，效果4，消融2 min，再功率15 W，效果4，消融2 min。超声下见沿RFA针道胰腺低回声病灶逐渐变为高回声带(图1a)。RFA结束后等待冷却1 min，将RFA针退至22 G穿刺针内，共同退针。与前一针道相隔约1～1.5 cm处选择第二针道，再次进针，重复RFA。根据病灶大小采用多针道EUS-RFA。术后予EUS-FNA常规治疗与护理，观察腹痛、实验室指标，EUS复查，观察病灶大小及超声影像，1周后复查CA19-9。

结 果

病例1间隔约2周分别行3次EUS-RFA，第一次穿刺3条针道消融，术后患者未出现明显腹痛加重、发热等不适。第二次EUS显示上次的RFA针道呈条索状高回声，再行3条针道RFA。第三次EUS显示病灶直径缩小20%，从术前的3.5 cm缩小到2.8 cm，灶内散在条索状高回声，有坏死空泡征象(图1b)，再行2条针道RFA。患者腹痛无加重，体重无明显减轻。血清CA19-9浓度从术前的>1200 U/L降低到462 U/L。术后随访86 d，生活质量良好。

图1 EUS-RFA(a)及2周后(b)的超声影像

病例2行1次EUS-RFA，穿刺4条针道消融。2周后EUS见病灶直径缩小6.3%，从术前的3.2 cm缩小到3.0 cm，血清CA19-9从术前的635 U/L降低至501 U/L。术后随访41 d，无并发症发生。

病例3行1次EUS-RFA，穿刺4条针道消融。2周后EUS复查见病灶直径缩小15.6%，从术前的4.5 cm缩小到3.8 cm，血清CA19-9从术前的874 U/L降低至376 U/L。术后随访20 d，无任何并发症。

3例患者RFA结束后均未见胃壁针道针穿刺点有烧灼痕迹，2周后显示愈合良好(图2)。

讨 论

RFA的基本设备由射频发生器、治疗电极和中性电极板组成。将射频电极插入肿瘤组织后通电，通过射频电流方向的改变引起局部组织中离子、蛋白质、水分子等极性分子震荡、摩擦产热，使局部温度达80～100℃而达到灭活肿瘤细胞的目的[6]。

图2 EUS-RFA时(a)及术后2周(b)胃壁穿刺点

由于胰腺与周围的胆管、肠道及大血管关系复杂，体表B超及CT引导下RFA容易引起穿刺损伤。近年来以EUS-FNA为基础的晚期胰腺癌治疗措施取得了一定的效果。故本研究首次开展了在EUS引导下将RFA针直接插入病灶组织中治疗晚期胰腺癌。通过3例的操作经验，我们认为EUS-RFA有以下优势：(1)EUS频率高，紧贴胰腺扫查，无肠气干扰，可以清楚地显示胰腺病灶，尤其是小病灶。同时有多普勒实时显示血管，避免RAF损伤针道周围血管。(2)EUS引导下的针道设计更加安全、合理，创伤和并发症的发生率大大降低。(3)除RAF针之外无其他耗材，费用大大降低。

胰腺RFA常见的并发症有发热、胰漏、胰腺炎、应激性溃疡消化道出血、腹腔内出血等[7-9]，并发症多因病灶显示不清、针道设计不合理、不能实时监控RAF的过程过度烧灼造成的。EUS-RFA可以实时、清楚地显示病灶及周围结构，实时监控RAF的全过程，因此本组3例均未出现RFA相关的并发症。

在操作时应注意的事项：(1)主机设置：Habib EUS-RFA针可以配备专用RITA 1500X射频发生器，也可以使用ERBE-200S型及更高型号的高频电发生器。高频电发生器设置参数为单极，功率10～15 W。(2)踏板：蓝色踏板为电凝模式，主机自动设置每次消融时间为40 s，需踩踏板3次，总消融时间为2 min。(3)针道设计：RFA针直径为1 Fr，理论损毁直径为1～1.5 cm，因此原则上相邻针道应有少许叠加，同时避免损伤病灶周围组织。(4)针的长度：由于Habib EUS-RFA针身没有长度标示，判定EUS-RFA针是否到达FNA穿刺针前端有一定的难度。可以在术前体外先将RFA针插至EUS-FNA穿刺针末端，在RFA针身标记实际长度，术中参考设置的标示和术中的超声影像来判定RFA针是否到位，当RFA针到达FNA针末端时可以看到液体流动的回声，同时插入RFA针的阻力增大，则确定射频消融针前端到达EUS-FNA穿刺针末端针尖部位。

RFA针到达EUS-FNA穿刺针尖后，保持RFA针在病灶内不移动，回撤EUS-FNA穿刺针约2 cm，使RFA针加热区与病灶直接接触，防止射频电流短路，再进行烧灼。(5)RAF针的冷却：消融结束时需冷却1 min，目的是防止射频消融针热效应损伤周围组织，防止与胰腺病灶粘连。RAF针退入FNA穿刺针内后再共同退出病灶。

射频消融治疗晚期胰腺癌时，仍存在一系列不足：(1)胰腺解剖复杂，肿瘤生长不规则，包绕侵犯邻近血管、胆管，为避免邻近脏器的损伤很难达到肿瘤的完全毁损，仍需结合其他措施进一步的治疗；(2)Habib EUS-RFA针只有1 Fr，损毁病灶功率仍显不足，RFA针身没有标示，进针深度较难判断； (3)相关针道设计、功率设置、损毁时间等参数设置经验不足；(4)缺乏大宗病例随机对照研究的支持，尤其是改善患者的远期生存率方面尚未见文献报道。为使这种新的有潜力的治疗方法在临床上广泛应用，需要进行更多的相关研究以证实其可行性、安全性及远期效果。

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Endoscopicultrasoundguidedradiofrequencyablationforthetreatmentofadvancedpancreaticcancer

JINZhen-dong,WANGDong,WANGLei,PANPeng,SONGYun-feng,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email：zhsli@81890.net

ObjectiveTo investigate the feasibility, safety, and short term efficacy of endoscopic ultrasound guided radiofrequency ablation (EUS-RFA).MethodsThree patients with advanced, inoperable pancreatic carcinoma underwent EUS-RFA. Under the guidance of EUS, a 22 gauge fine needle was punctured into the pancreatic carcinoma, and 1 Fr radiofrequency (RF) catheter was placed into the cancer through this 22 gauge needle. RFA was applied at 10 watts for 2 minutes, and then 15 watts for another 2 minutes. The second needle's tract was selected and punctured about 1～1.5 cm apart from the first needle tract, and the ablation was repeated.ResultsThe average age of these 3 patients was 63 years old. Two patients were diagnosed to have pancreatic tail cancer and one was pancreatic body cancer, and the mean diameter of the tumor was 3.6 cm. Pre-operative EUS-FNA confirmed the presence of malignant cells. EUS-RFA was performed three times at an interval of 2 weeks in the first patient and one time in the last two patients. The average session of EUS-RFA of each lesion was 3.67 times. After 2 weeks, EUS showed that the diameter of the lesions was reduced by 13.9% on average. There were vacuolar degenerations of variable sizes in those lesions. The serum level of CA19-9 was averagely decreased by 46.5%. Abdominal pain was not obviously aggravated. There were no episodes of pancreatitis, perforation or bleeding within 48 hours after the procedure. The mean follow-up time was 49 days, and no complications occurred.ConclusionsEUS-RFA can reduce the diameter of pancreatic carcinoma and decrease the serum level of CA19-9, and it is feasible and safe.

Pancreatic neoplasms; Endoscopic ultrasonography; Ablation, radiofrequency; Treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.006

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

共同第一作者：王东

李兆申，Email：zhsli81890.net

2012-09-18)

(本文编辑：吕芳萍)