苏学会，赵 萍，胡江涛，杨 明，刘桂荣

(河北省秦皇岛市第二医院呼吸科，河北昌黎066600)

机械通气是在患者自然通气和(或)氧合功能出现障碍时利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式，以增加通气量，改善换气，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害，维持生命，为基础疾病的治疗、呼吸功能的改善和康复提供条件，是危重患者抢救的重要生命支持手段之一。有创机械通气的撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，有创机械通气由于存在人工气道，易于发生下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，而过早地拔出气管插管，有可能需要再次插管，从而增加死亡的风险，因此撤离时机一直是有创机械通气的难点之一。现对秦皇岛市第二医院收治的有创机械通气需要撤机的患者进行两种撤机方法的比较，以寻找最佳撤机方法。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2008年1月至2012年11月秦皇岛市第二医院收治的有创机械通气需要撤机的患者100例，男58例，女42例，其中慢性阻塞性肺疾病42例，肺炎26例，重症哮喘10例，心肺复苏术后6例，肺动脉栓塞5例，急性心肌梗死并心力衰竭11例。在排除无创机械通气禁忌证的情况下，随机分为试验组50例，男28例，女22例，年龄47～87岁;对照组50例，男30例，女20例，年龄48～90岁。两组患者在性别、年龄及疾病构成等方面比较具有均衡性。

1.2进行自主呼吸试验的条件 每分钟通气量＞4 L/min;潮气量＞300 mL;PaO2/FiO2(吸氧浓度)＞300;呼吸频率＜25次/min;呼气末正压≤8 cm H2O;pH≥7.25;PaCO2＜45 mm Hg;90 mm Hg＜SBP ＜200 mm Hg，心率≤140次/min;血红蛋白≥80 g/L，体温＜38℃，原发病得到控制;咳痰充分(咳痰能力:+++及以上);格拉斯哥昏迷评分≥13分;无镇静肌松剂。

1.3无创机械通气的禁忌证 呼吸或心跳停止;自主呼吸微弱、昏迷;误吸危险性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物，呼吸道保护能力差;合并其他器官功能衰竭(不稳定的心律失常，消化道大出血、穿孔、严重脑部疾病等);未引流的气胸;颈部面部创伤、烧伤及畸形;近期面部、颈部、口腔、咽腔手术;上呼吸道梗阻。

1.4方法 对照组采用自主呼吸试验中的低水平压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)(2 h)法直接撤机，即对有行自主呼吸试验条件的患者，将通气模式改为压力支持，并将压力支持水平降低到5～7 cm H2O，仅起到克服气管插管的阻力时，观察2 h，若通过则直接撤机。试验组采用低水平PSV(30 min)法，撤机后给予无创机械通气，即对有行自主呼吸试验条件的患者，将通气模式改为压力支持，并将压力支持水平降低到5～7 cm H2O，仅起到克服气管插管的阻力时，观察30 min，若通过可拔出气管插管，给予无创机械通气。

1.5判断自主呼吸试验成功的条件 呼吸频率＜35次/min且变化＜50%;潮气量＞350 mL;呼吸道阻断压 P0.1＞2 mm Hg;心率 ＜140 次/min 且变化 ＜20%;90 mm Hg＜SBP＜200 mm Hg且变化 ＜20%;SpO2≥90%;PaO2/FiO2＞200;pH≥7.32;PaCO2的增加≤10 mm Hg;无明显的烦躁，焦虑，大汗等。

1.6统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利撤机，试验组患者的有创机械通气时间、住院时间、医疗费用均少于对照组，VAP的发生率、再插管率低于对照组(P＜0.05)(表1)。

表1 两组相关指标的比较

3 讨论

机械通气是危重患者重要的生命支持手段，机械通气患者如果能及时停用呼吸机并拔管，可以减少机械通气带来的VAP、缩短ICU时间、降低医疗费用。大多数机械通气的患者撤机后能顺利脱机，很快恢复自主呼吸，但有25%的患者出现撤机困难，甚至出现呼吸机依赖。如果拔管后又因呼吸衰竭而重新插管，则会引起相关并发症发生率增高，住院病死率明显增加[1-2]。因此，正确地掌握撤机指征，评估和纠正各种影响撤机的因素，选择合适的撤机方法是提高机械通气成功率的重要保证。

如何选择最佳的撤机时机非常重要，撤机应满足五个条件，即原发病或诱发因素基本控制;生命体征稳定;有合适的中枢兴奋性;有一定的自主呼吸能力，吸气肌力量和耐力足以克服通气阻力;有一定的残存肺功能。过早撤机可影响患者的心肺功能和精神状态，甚至加重病情;延迟撤机则易发生严重呼吸机相关并发症。有时即使是经验丰富的医师单凭临床表现也可能作出错误的判断，因此应结合临床评估、某些客观检查指标综合判断，作出恰当的撤机决定。

经典的撤机方法主要有直接停机、自主呼吸试验、T管法、T管联合持续呼吸道正压法、同步间歇指令通气法、同步间歇指令通气+PSV法、间断停机法、PSV法。自主呼吸试验是目前比较推崇的方法，其操作简单、方便，可广泛推广。自主呼吸试验中的低水平PSV属于待机试验方式，具有更为规律、平稳的撤机特点，患者与呼吸机间的协调性更好，对呼吸肌力和耐力亦可以起到锻炼作用[3-4]。

该项研究采用自主呼吸试验(30 min)联合无创机械通气的方法，把两种撤机方法有机结合起来，并加以改进，自主呼吸试验由原来的2 h改为30 min，若通过再拔出气管插管，并给予无创机械通气[5-6]。结果显示，该法能成功地尽早撤机，缩短了有创机械通气时间，VAP发生率、再插管率显著降低，有效地改进了治疗效果并降低了住院日，从而降低治疗费用，在临床上是值得提倡的机械通气策略。

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