刘俊林，阳春艳

(浏阳市人民医院普外二科，湖南浏阳410300)

肠内营养不仅能提供人体全部营养需要，补充自然饮食及肠外营养支持的不足，还能有效地维护肠道黏膜的完整性，降低肠源性感染的发生率。近年来，学者们提出更符合生理要求的“早期肠内营养”，即在手术后12 h以内就开始由机体胃肠道进食要素营养。该项研究通过观察术后早期肠内营养在结直肠癌患者中的应用，研究早期肠内营养对结直肠癌患者术后炎性反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月至2011年1月浏阳市人民医院普外科收治的结直肠癌患者60例，其中男36例，女24例，年龄52～79岁，平均66.8岁。均被临床确诊为结直肠癌患者，其中直肠癌32例，结肠癌28例，均实施开腹结肠癌根治术或直肠癌根治术，其中右半结肠癌根治术18例，横结肠癌根治术6例，乙状结肠4例;Dixon术式30例，Miles术式2例，术中无肿瘤穿破或意外穿孔。于术后18～24 h待患者的生命体征、内稳态趋于平衡时即开始肠内营养支持。上述患者随时分为两组:试验组30例，其中男18例，女12例，年龄49～81岁，平均年龄68.3岁;对照组30例，其中男18例，女12例，年龄45～78岁，平均年龄65.3岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义，具有均衡性。

1.2术后营养治疗 试验组:胃管给予肠内营养，肠内营养制剂选择由华瑞制药有限公司生产的肠内营养乳剂“瑞素”(500 mL/瓶)，每1000 mL含蛋白质38 g，脂肪34 g，碳水化合物138 g。瑞素每1 mL提供4.18 KJ(1 kcal)的热量。250 mL/瓶，其能量密度[1-2]为4.2 kJ/mL，按热量 105 kJ/(kg·d)，计算每天所需的量。试验时间第1天到第10天。对照组:采用静脉营养，按热量105 kJ/(kg·d)，计算每天所需的量，营养成分包括20%脂肪乳注射液500 mL(250 mL/瓶)，5%复方氨基酸注射液500 mL(500 mL/瓶)，5%葡萄糖、10%葡萄糖。

1.3统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料用平均数±标准差(±s)表示，TNF-α、IL-6不同时相点的比较采用重复测量资料的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者不同时间点TNF-α的比较 两组患者术前血液TNF-α浓度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后血液 TNF-α 浓度明显升高，术后肠内营养组患者血液中TNF-α下降速度明显快于静脉营养组，不同时间点比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表1、图1)。

2.2两组患者不同时间点IL-6的比较 两组患者术前IL-6血液浓度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后血液IL-6浓度明显升高，术后肠内营养组患者血液中IL-6下降速度明显快于静脉营养组，不同时间点比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表2、图2)。

表1 两组患者不同时间点TNF-α的比较 (ng/L)

图1 两组患者不同时间点TNF-α的变化

表2 两组患者不同时间点IL-6的比较 (ng/L)

图2 两组患者不同时间点IL-6的变化

2.3不良反应情况 观察组:出现腹胀4例，吻合口瘘2例，切口感染延迟出院2例，堵管1例，经对症处理后无一例中途中断肠内营养支持，所有患者均痊愈出院;对照组:出现腹胀7例，排气延迟，考虑为麻痹性肠梗阻，吻合口漏2例，切口感染5例，经保守治疗痊愈。

3 讨论

外科患者的营养支持已经成为现代外科的重要组成部分，“肠外营养”的概念使肠外营养迅速成为研究热点。但肠外营养的费用较高，易出现感染及代谢并发症，长期的肠外营养还可导致肠黏膜的萎缩，肠黏膜再生不良，肠道消化酶的活性下降等，继而导致肠屏障功能削弱，引起肠道菌群易位[1]。

肠外营养尤其是长期肠外营养被证实可导致肠废用、肠通透性升高、细菌移位，而肠内营养有助于克服肠外营养的以上缺点，使代谢更符合生理过程。现代胃肠动力学认为术后胃肠动力恢复的判断标准应取决于胃肠移行性复合波的出现[2-3]。大部分学者认为腹部中等手术术后6 h即可测得胃肠移行性复合波，即使是胃肠道手术患者，在手术台上吻合时，也可见到肠蠕动。故大部分学者把术后6～24 h内给予肠内营养定义为“早期”这一观点被国内学者接受[4]，这为早期肠内营养提供了理论依据。

Saito等[5]认为肠道早期营养，可使回肠、空肠黏膜重量显著大于早期静脉营养，此外可显著增加血清胃泌素水平，促进胃肠黏膜生长及运动，清除肠道内容物的淤积，防止细菌与黏膜长期接触损伤胃肠黏膜，促进机体恢复;肠道早期营养改善机体预后原因尚有待研究。

机体受到手术打击后，将产生一系列的应激反应，表现为局部和(或)全身炎性反应。一方面，这些应激因素首先激发机体神经内分泌反应，儿茶酚胺等分解激素大量释放，合成激素相对不足;另一方面，各种细胞因子、前列腺素和白烯类等花生四烯酸代谢产物炎性介质大量释放[6-7]。这些炎性介质主要包括TNF-α、IL-6、IL-8 IL-1 IL-2、NO等，炎性介质中TNF-α有核心作用，是导致炎性介质级联反应的始发因子。该项研究发现术前结直肠癌患者TNF-α都有低水平表达，术前TNF-α可能与肿瘤本身有关，随着肿瘤被切除TNF-α表达应会下降，但试验提示TNF-α表达急剧上升;同样IL-6术前降低，术后表达增加，表明结直肠癌术后有应急或炎性反应存在，术后机体内有大量炎性介质释放。这些物质影响机体的代谢和多种器官的功能，表现为体温升高，心率加快，呼吸急促，甚至表现为全身炎性反应综合征。如何降低手术后的应激或炎性反应，是目前外科学界十分关注的课题。

该项研究结果发现，术前两组患者机体炎性介质水平无明显差别，术后经过静脉营养或肠内营养等措施机体炎性介质逐渐降低，应激或炎性反应逐渐减轻，下降的速度肠内营养明显快于静脉营养，表明早期肠内营养可以降低结直肠癌患者术后应激或炎性反应水平，促进机体恢复。

[1]彭承宏，彭淑牖，江献川，等.胃癌病人早期肠道营养支持(附40例分析)[J].中国实用外科杂志，1995，15(6)346-349.

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[4]孙益红，秦新裕.腹部手术对胃肠动力的影响[J].中华消化杂志，1996，16(6):73-77.

[5]Saito K，Nakaji S，Umeda T.Development of predictive equations for body density of sumo wrestlers using B-mode ultrasound for the determination of subcutaneous fat thickness[J].Br J Sports Med，2003，37(2):144-148.

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[7]周继红.动态监测全身炎症反应综合征患者血小板的意义[J].中国医师杂志，2005，7(2):22-25.