重症医学科床边血气分析教学探讨

2012-10-25窦清理于朝霞于湘友宋云林

中国高等医学教育 2012年10期

关键词：酸碱血气分析

窦清理,于朝霞,于湘友,宋云林

（新疆医科大学第一附属医院,新疆乌鲁木齐 830054）

重症医学科床边血气分析教学探讨

窦清理,于朝霞,于湘友3,宋云林

（新疆医科大学第一附属医院,新疆乌鲁木齐 830054）

目的：探讨重症医学科（ICU）应用阶段性目标教学法进行床边血气分析教学的效果。方法：采用非随机同期对照的方法将50名学生分为阶段性目标教学组及常规教学组,学习结束后按统一标准进行考核,并对考核结果进行秩和检验。结果：阶段性目标教学组平均秩次大于常规教学组（T=117.8,P＜ 0.001）。结论：在ICU应用阶段性目标教学法进行床边血气分析教学有助于学生系统全面的掌握相关知识,取得较好的教学效果。

血气分析；阶段性目标教学；非随机同期对照

10.3969/j.issn.100221701.2012.10.045

血气分析技术是ICU重症患者诊疗过程中重要的床旁监测项目,随着该技术研究的不断深入与完善、现代血气分析监测技术日臻成熟,临床应用需求度逐年提高,应用范围不断扩大[1]。血气分析监测技术高度专业化,涉及内容多,大学本科教育中未进行系统学习[2],短时间内熟悉和掌握血气分析监测技术是轮科、低年资住院医师和基层医院重症医学临床教学进修、培训工作中的重点与难点。本研究旨在探讨重症医学科床边血气分析更优的教学方法。

一、教学方法

1.教案准备。将血气分析有关的知识点详细拆分为：三大物质代谢的病理生理、常用指标及意义、血液标本的采取及血气分析仪的使用、酸碱失衡程度及病情的判断、脏器系统的生理调节及失衡后全身脏器功能的病理生理变化、病情程度及治疗过程等几个方面。同时根据学生擅长专业、对血气分析的熟知程度和兴趣以及在ICU学习和工作时间长短不同,确立其不同层次学生的教学目标和要求。以专业理论知识为基础,以理论知识与临床实际相结合为手段,分层整理、修订、制定详尽的教学计划及讲义。

2.教学实施细则。带教原则上实施阶段性逐级深入进行。学生分入不同的医疗小组,由带教老师进行教学查房,对危重病人的血气分析治疗进行介绍,其中穿插对学生的提问[3]。学习分为三个层次：

（1）熟悉基础知识：针对无血气分析监测基础的学生。学习内容包括三大物质代谢、基础酸碱平衡调节及相关病理生理的讲解、血液标本的采集、试剂片的结构使用及保存条件、血气分析仪的结构及操作、常用指标及意义分析、相关注意事项及常见并发症的处理。目的是使学生熟悉血气分析监测的基本概念及相关知识,了解血气分析监测的意义和基本指征,熟练掌握正确、安全实施床旁血气分析的相关技术[4]。

（2）初步临床应用：在具备初步掌握操作血气分析监测技术的基础上学习酸碱失衡与单纯性酸碱平衡紊乱的判断、熟悉酸碱调节系统,缓冲系统及相关脏器对酸碱失衡的调节作用以及酸碱失衡后对各脏器功能的病理生理变化。掌握单纯性酸碱平衡紊乱。这一阶段将逐渐展开酸碱平衡紊乱的各方面内容,最终目的可以初步判断酸碱平衡,确定氧合作用及气体交换的效率,进一步提高血气分析治疗的水平,可以处理血气分析监测中的常规与常见问题。

（3）个体化调节：在具有初步判断酸碱平衡紊乱的基础上,同时以相关指南及重要的学术观点为理论依据,分析双重及三重的酸碱平衡紊乱,根据患者基础疾病、脏器功能不全、有相关并发症的危重病人具体病情,确定酸碱失衡的病因并判断其严重程度,综合判断出主要矛盾,对于各种类型为重病人：呼吸机支持病人,肾功能不全病人的酸碱平衡,肝功能不全病人,各种类型休克病人,肠道功能障碍病人及脑功能障碍,进行血气分析监测治疗过程,最终做出个体化调节治疗方案[5]并进一步指导治疗。三个层次根据临床带教中的实际情况灵活穿插结合进行。一般学生争取达到临床应用阶段。

二、评价方法

在学生出科前,进行实践和理论能力考核,评估带教效果。

对血气分析的操作,开机,动脉血的正确取样,试剂片的正确使用,程序指标的正确输入,结果的正确打印,报警的基本处理。操作总分为100分。制订ICU出科血气分析考试题。根据学生所达到的阶段,对考核的要求有所不同,其中基础理论部分以问答题型为主,占分较多,并要求每位学生掌握。提高部分和前沿部分以选择题、判断题和选答题为主,只要求达到相应阶段的学生回答。未达到该阶段的学生不回答不扣分,答对可加分,但答错要扣分。题目总分为100分。每个学生按理论为60％,操作为40％,综合评定,60274分及格,75289分为良好,90分以上为优秀。

4.统计学处理。对文中所得数据进行统计学处理,采用SPSS 15.0软件进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为有统计学意义。

二、结果

实施风险管理前后内科护理质量、患者满意度、护患纠纷发生率结果比较。

由附表可见,实施风险管理一年后,患者满意度、护理质量评分、护患纠纷均较未实施前有显著改善,P均＜0.05,均有统计学意义。

附表实施风险管理前后各项指标结果

三、讨论

随着社会的发展,公众的健康意识及维权意识正日益增强,“医疗护理风险无处不在”已成为医疗护理界的共识[2]。怎样提高护理质量,增加患者满意度,减少医疗风险的发生,是每个医院管理者都要面对的重要问题。护理风险管理已经成为医院各级管理者和护理人员所必须面对的共同问题。护理风险管理是指对护理人员、护理技术、环境、设施设备、各种护理制度等各种风险因素进行管理的多有活动的集合。本组研究资料通过对内科所存在的护理风险进行评估[3],逐一列出存在的和可能存在的风险因素,结合内科护理自身的特点,建立了一套全面的护理风险管理制度,包括：内科护理风险预案制度、内科护理风险事件处理制度、内科风险事件奖惩制度等；改善了存在安全隐患的设施、设备,为患者提供了安全、舒适的就医环境；增配了数量足够且素质过硬的护理人员；对护理人员进行护理专业知识、特殊病例处理实例、医疗管理法律、法规、院内管理制度、沟通技巧等知识的培训,使患者大大增强了护理过程中的风险意识,提高了工作责任心,在实际工作过程中,能和患者进行良好的沟通,使整个护理在和谐、互相理解的氛围下进行[4]。所有这些风险管理措施实施一年后,大大减少了护患纠纷的发生,提高了患者的满意度,同时也在院内护理质量考核中获得了较好的成绩。不但提高了医院的美誉度,获得了更好的经济效益,同时也取得了良好的社会效益,风险管理值得持续不断地在内科护理中推广应用。

[1]蔡学联.护理实务风险管理[M].第2版.北京：军事医学科学出版社,2005.5.

[2]王斌全,张培丽.护理管理学[M].北京：人民卫生出版社,2009. 97.

[3]毛晓群,古素娥,黄惠芬.危重病人护理中的高风险因素分析及防范措施[J].全科护理,2010,8（1A）：54.

[4]蔡铜山,钟德富,张海林,等.推行医疗风险管理,提高医疗质量[J].解放军医院管理杂志,2001,8（5）：342.

附表实验组与对照组考核结果比较（％）

三、讨论

血气分析监测是重症医学科常用的床旁监测技术,也是临床进修、轮科、低年资住院医师学习的重点内容。本科学习中,血气分析治疗教学内容过于简略,学生对血气分析的内容不熟,在临床实习阶段时相关问题较多。我们针对ICU实际情况,采取三阶段教学方案,培养学生学习血气分析治疗的兴趣和信心。充分利用ICU的血气分析和病人等临床教学资源迅速提高学生的血气分析治疗水平。部分学生还掌握了较多的血气分析治疗知识,达到了个体化调节阶段。综上所述,分层次教学存在如下优点：

1.临床可行性高。血气分析治疗涉及的内容非常多,要在短时间掌握这么多内容是不现实的。实际工作中学生的条件和实习目的不同,应该根据情况因材施教,这样也有利于激发学生的学习兴趣,锻炼学生的临床思维。既不让基础薄弱的学生望而生畏,又不使基础好的学生虚掷时光。使学生学会如何根据自己的条件学习,如何将书本知识融会贯通、灵活应用以解决实际问题。

2.系统化和个体化教学的结合。一方面根据要掌握的内容,制订了相应的讲义。另一方面根据学生具体情况,决定学习的进行度。当学生达到新一阶段时,及时调整学习小组和学习方案,而不是千人一面的单纯讲解。教师可以更好地了解学生的学习程度和学习能力,因材施教。

同时,在分层教学法实施中要注意下面几个问题：

1.在教学开始前要将血气分析治疗教学内容中有关的知识点进行详细拆分,按内容的难易和专科程度分层次修订整理,制订详细的教学讲义[6]。

2.宜将学生按其所学阶段分入不同的医疗小组。人数以225人为宜,不宜过多。

3.对教师要求较高。要熟悉相关教学内容和学生条件的基础,能灵活驾驭教学过程,通过问题引导学生对相关的知识点进行学习和掌握。老师要定期交换学生信息,以便安排讲课。

血气分析是一门实用技术很强的技能,同时也包含丰富的理论知识。应提倡学生在操作之余,多阅读相关书籍图谱及其文献,以弥补实践工作的不足。

[参考文献]

[1]陈建荣,李凯述,李民,等.动脉血气分析诊断和治疗软件的开发和应用[J].中华急诊医学,2006,19（2）：2682269.

[2]叶任高,陆再英.内科学（第5版）[M].北京：人民卫生出版社, 2001.2.

[3]丁敏,杜守洪,刍议.“以问题为中心教学法”及其应用[J].新疆医科大学学报,2005,28（4）：3812382.

[4]石秀英,云飞飞,赵英.血气分析影响因素及控制[J].中国实用医药,2010,5：2382239.

[5]Waltom Hj,MatherwsMB,eds.Essentialsof problem2based learning：med2 ical education booklet No.23[M].EdinbttrglI：ASME,1989.1210.