◆解晓明 高卓平 刘立平 张家合

解晓明 高卓平 刘立平* 张家合

西安市第四医院 陕西 西安 710004

1 单病种质量管理背景

单病种管理起源于美国的诊断相关分组(Diagnosis Related Group System，DRGs)。DRGs是以疾病诊断为基础的一种分类方法。其将治疗和费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施奠定了基础［1］。该制度对控制医疗费用的不合理增长，提高医疗质量有着显著作用［2］。

2005年以前，卫生部以床位使用率、周转率、平均住院日、治愈好转率、切口愈合率、术前住院日等传统结果指标来评价病种质量。从2006年开始，卫生部选择危害性大、医疗消耗资源多、代表医院质量管理水平的6个单病种过程指标作为医疗质量评价标准，用以规范临床医疗行为。2009年卫生部开通了《单病种质量报告系统》，并不断推出多种疾病的临床路径，这为单病种管理提供了有效途径。2012年卫生部又会将单病种质量检测指标纳入到《三级综合医院评审标准2012版》。

2 单病种质量管理实践

在卫生部实践单病种管理的3个阶段，西安市第四医院均严格按“管理年”及“质量万里行”任务指标来执行。2006年，医院结合实际，推出23种单病种限价管理，同时为23种疾病制定了相应的临床路径以保障单病种限价的落实。

2.1 领导重视，组织到位

医院成立了以主管院长任组长、质控科牵头的专门机构，制定《西安市第四医院单病种质量控制预案》和《单病种网络直报管理规定》，建立了院科两级单病种质量监控组织，以规范单病种诊疗行为，全面落实单病种管理工作。

2.2 提高认识，明确责任

为更好的开展工作，首先在医院层面指定质控专家专门负责单病种质量管理。召开特别会议，传达卫生部单病种质量会议的精神，强调工作开展中应注意的问题，听取科室意见。按单病种质量管理要求对临床医师进行培训。其次，根据实际情况，制定《西安市第四医院单病种质量监控评价表》，并作为质控评价依据。质控专家指导、评价、监督单病种质量开展情况，每月以质量评析报告的形式对工作进行总结、反馈。

2.3 优化流程，落实指标

按照单病种管理要求，实行路径化管理。针对缺血性卒中、急性心肌梗塞等疾病特点制定绿色通道预案。优化医疗流程，实施急诊科、ICU、心内科和介入科的一体化管理，病人可以直接进入病房就诊或专科医生到急诊会诊后直接进入介入室，实现病人就医过程中的无缝隙链接，让患者得到及时规范的治疗。以急性心肌梗塞为例，单病种质量管理手册规定，心电图确定为急性心肌梗塞之后，应尽早服用阿司匹林［3］。为此，我们在急诊科、心内科、心电图室、ICU都备有阿司匹林，以达到及早治疗的目的。

通过《西安市第四医院单病种质量监控评价表》获得大量的质量信息，质控科专家定期汇总，落实卫生部单病种质量控制指标。以急性心肌梗死为例，评价指标即:AMI－1到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间，AMI－2到达医院后首次心功能评价的时间与结果，AMI－9患者住院天数与住院费用等，既包括过程质量的评价也包括结果质量的评价。

2.4 动态监控，不断改进

临床路径逐渐成为应用最广泛的质量效益型医疗管理模式［4－5］。我们将单病种诊疗标准嵌入到临床路径中，规范各诊疗环节。依托临床路径的计算机管理系统实现了单病种动态监控。一方面，规范医护人员医疗行为，保障医疗质量;另一方面，发现问题及时改进，提高管理的时效性。

2.5 推进直报，提升平台

临床医师在按规范完成医疗工作的同时，还要及时准确的完成网络上报，负担明显加重，易产生抵触情绪。首先，开展宣传教育工作，使其认识到网络直报是科室质量管理的必要手段，直报数据是卫生部对专业水平认定的重要依据。其次，制定了《西安市第四医院“单病种”质量网络直报管理规定》，要求建立网络直报登记本，所报病例必须由接诊医生和录入人员双签字确认。其中，接诊医生为第一责任人。将网络直报的内容设制成专门页面，嵌入电子病历中，既方便数据上报，又易于工作评价。

2.6 量化考评，完善内涵

借助计算机网络，实现了单病种诊疗全过程量化综合考评。通过对事实和数据的全面分析、比较、评价、总结，对存在的不足予以纠正，完善质量内涵。通过质量管理流动红旗等措施，对单病种质量管理工作进行量化考评，明确单病种质量控制行为主体、责任主体和利益主体，充分调动各级人员的积极性［6］。

3 单病种质量管理成效

实行单病种质量管理以来，明确了各单病种检查诊断质量标准、疗效判定标准。改变了过去靠经验诊疗、随意性大的状况，规范了临床医疗行为，优化了医疗流程，医疗质量与效率水平均提高，病人医疗费用得到有效控制，见表1。

西安市第四医院在做好卫生部规定的单病种质量工作基础上，结合自身特点，尝试将这种管理模式拓展到年龄相关性白内障、子宫肌瘤、急性单纯性阑尾炎、剖宫产、慢性鼻窦炎等10种常见疾病，取得了较好的成效，见表2。

表1 2006～2010年部分单病种质量指标统计

表2 2006～2010年部分单病种质量指标统计

目前，医院列入单病种管理的患者数量大约占到总出院人数的50%。单病种质量管理模式的实施，规范了医疗行为，提升了医疗质量，控制了医疗成本，减轻了患者负担。

4 展望与思考

单病种管理是医疗质量管理模式的探索，最终目的在于规范医疗行为、优化服务流程和控制医疗费用。在实施中应重点做好培训工作，消除抵触情绪，加大执行力度，最终实现结构质量、过程质量和结果质量的综合管理［7］。单病种质量控制的实现，也依赖于相应管理机制的建立和完善。如人员调配、工作程序及服务质量考评等。应以强有力的组织措施和合理的激励机制来保障［8］。

目前，除卫生部要求的6种病以外，各家医院纷纷制定一些“院内单病种”。但是医院之间质量标准不统一，建议依托专业质控中心进行区域性规范。单病种管理要求直报内容不断增加，加重了临床医师负担。我们思考通过电子病历质控系统，直接抓取上报数据，并实现批量上报。

实行单病种质量管理和费用控制，是医疗质量管理的方向，也是必由之路。随着医疗保险和新型农村合作医疗的发展，各地劳动和社会保障局、合疗办纷纷出台了各种各样的病种管理办法。总的来说，都是按照疾病名称和诊疗项目制定限价标准和报销范围，不同地方标准不一［9］。医院作为医疗行为主体，要主动探索和认真实践单病种管理模式，规范自身行为，保证医疗安全，应避免由卫生部以外部门颁布病种管理标准，那样我们就失去了主动权，失去了适应期。

［1］Fetter，Robert B，Brand，Donald A，Gamache，et al.DRGs:Their design and development［M］.Health Administration Press(Ann Arbor，Mich.)，1991:9 －13.

［2］William C.Hsiao，Harvey M.Sapolsky，Daniel L.Dunn，et al.Lessons of the New Jersey DRG Payment system［J］.Health Affairs，1986，5(2):32 －35.

［3］中国医院协会.单病种质量管理手册［M］.北京:科学技术文献出版社，2008.17－19.

［4］杨天桂，刘 芳，黄 勇.临床路径(Clinical pathways)——一种单病种质量管理的现代新模式［J］.中国卫生事业管理，2002，20(8):4104 －499.

［5］蒋冬梅，王曙红，张其健，等.临床路径在单病种管理中的应用［J］.现代护理，2004，10(12):1079 －1081.

［6］叶承莉，任家顺，张沁宏，等.实时质量考评在医疗质量管理中的应用实践［J］.重庆医学，2012，40(9):919 －920.

［7］张忠红，陈宝安，杨 莉，等.解析单病种限价管理难题［J］.现代医院管理，2007(5):3－5.

［8］姚 瑶，李 妙，袁 方，等.强化单病种质量控制 提高医疗质量［J］.中国卫生质量管理，2011，17(2):24 －25.

［9］杨树东，张 晓，沈其君.我国医疗保险中实行单病种付费的思考［J］.东南大学学报:医学版，2006，23(1):47 －49.