本刊记者◎高军

实习记者◎陈广晶

我国医药卫生体制改革开展三年以来，取得的成绩是有目共睹的，但存在的问题和困惑也是必须面对和解决的。医改进一步推行的难点在哪里，目前破除“以药补医”格局的关键点是什么，增加政府投入是否真的是医改成功的关键，我国的医改之路如何能够更稳健地走下去？就这些大家共同关心的问题，本刊记者于今年两会期间采访了全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫。

医改应在体制改革上做文章

采访中，黄洁夫委员首先肯定了医改取得的成绩，他表示“我们国家在前三年的第一阶段的医改取得了重大的成绩”，在中央和各级政府共同努力下，很快形成了95%以上的城乡居民的基本医疗覆盖网。

“但是我们医改的难点也就是公立医院的改革，还没有触碰到核心问题”，黄洁夫委员在谈到医改的主要问题时指出，按国家医改办的意见，公立医院要在全国300多个县级医院进行公立医院改革试点，以破除“以药养医”为关键的环节，推进管理体制、补偿机制、分配、采购等综合改革。

但是，打破“以药补医”格局是不是就真的解决了问题呢？对此，黄洁夫委员认为还是值得深入讨论的。他说，“没有医院的发展，就没有公立医院改革，所以要制定一个合理可行的公立医院改革路线图。”落实总理报告中所讲的“医药分开”、“管办分开”，黄洁夫委员认为，难点在于“医药分开”，“以药补医”的机制破除后，用什么去补医。

黄洁夫委员进一步指出，“以药补医”是改革开放初期形成的一个国家政策。所以对公立医院改革的整体设计，单以破除 “以药补医”为关键环节去推进这个工作，而不解决八十年代改革早期产生的以药品加成来补偿医疗卫生投入不足的政策，不改变我们国家的医院作为事业单位不符合市场经济规律的属性，公立医院改革将面临进退两难的风险。

黄洁夫委员认为，针对我国在计划经济体制下形成的医院服务体系，如果不从体系、组织结构、管理经营和监管等方面进行配套的改革，很难破局。“国家医改办应该很好地总结近年来经济发展好的地区，江苏、浙江、广东、上海进行公立医院改革的经验，加强从国家层面对公立医院改革的统筹的力度，要把公立医院改革和社会主义市场经济，社会主义的民主政治，中国特色的文化建设和社会建设的基本目标结合起来，进行具有实际操作性的链接，要把公立医院改革提升到体制改革这个层面，不要总是停留在管理层面做文章，这样我们公立医院的改革才能破局”。他说，各级政府采取这样那样的行政手段和措施，去解决“药价虚高”，“过度医疗”，“医患关系”等等这些问题时，往往是“按下葫芦又起来瓢”，问题始终不能得到根本的解决。现在设定的调整服务价格、改革支付方式治标不治本，难以实现破除“以药养医”的目标，他举例说，“因为我们现在医疗价格是很多年没有变了，很多手术费用包括护理费用，如果我们现在把卫生服务价格来个大幅度提升的话，那么人民看病贵的问题会更严重，一方面把药价好像是降下来了，但实际上没有降，医疗服务费用反而升了，这样人民会更感到看病贵没有得到解决”。所以，公立医院的改革应该立足一个更开放的态度建设一个生机勃勃的医疗市场，即要明确阐明医疗卫生领域的社会服务的公益性性质，保证人民健康的宗旨，逐步进入政府主导，按市场规律办事的医疗卫生服务改革，政府要主导，但是需按市场规律办事。

医疗改革还应依靠市场

关于财政补贴在整个医改中的作用问题，黄洁夫委员提出自己的看法。“应该不断增加政府投入，但是为什么这个事情老是实现不了呢？”他说，“我们大家看看财政部的报告，又会失望，这个是因为我们国家处于社会主义发展初级阶段，是一个经济欠发达的国家，各行各业都存在需要政府投入的问题，每个部门都要钱，钱就是那么多。完全靠增加政府投入，是很难解决‘以药养医’的问题的。”所以，目前政府的责任应该是切实保障那些贫困的弱势人群得到与基本医疗卫生相称的基本卫生服务的权利，另外还要制定一个合理的制度，使那些有能力自付医疗卫生服务的人和国家共同去承担、去分享不同层次的服务的费用。黄洁夫委员认为这是解决问题的关键，他说，“我们天天在说，要建立社会主义市场经济体制，医疗卫生服务本来就是一个客观的市场，应该按市场经济规律办事，现在老说以前的医疗卫生是过度市场化，我是不同意这个观点的。”他认为不能再走计划经济的老路，在强调过去政府应该随着社会经济的发展不断增加卫生投入的同时，还要承认，医疗是个社会生产，而不仅仅是一个公众福利事业。

“总理的报告中间指出‘在十二五期间要调整经济结构，推动经济发展方式的转变，着力扩大国内的需求，特别是消费需求，我国经济要不断地向内向型经济发展，因此公立医院的改革应该在改革的过程中，积极地培育医疗卫生市场，解放医疗生产力，鼓励市场竞争以拉动内需，推动经济的发展，为社会经济发展做贡献，也只有这样，公立医院才能够推进改革，才能够实现健康可持续发展。’我们讲，一个孩子，如果老是父母亲给钱，是富二代、富三代，是很难成才的。” 他说，“一样的道理，医疗卫生事业必须参与到社会主义经济建设之中，政府的财政应该是投入到市场没有办法做的领域，比如说边远贫困的地区、公共卫生、慢病防治、大病救助，或是一些医学的研究。现在公立医院改革所需要的资金和资源，只要有好的政策，完全可以通过社会来获得，要给社会立体办医提供一个公平创业的发展环境，这应该是公立医院改革的方向，不动员社会力量作为公立医院改革的基础的改革，是不具有生命力的。”

谈到这里，黄洁夫委员说，“我十分赞同北京市最近公布的北京向社会资本全面开放医疗服务市场的政策和鼓励社会资本发展医疗卫生事业去推动医院的大发展的举措，打破挡住社会办医的玻璃门，把大医院的医疗资源放出来，把医务人员的积极性、主动性释放出来，才能很好地满足群众的基本医疗需求，社会的基本需求。”

民营医院也要列入医改计划

针对要把医院回归公益性这一话题，黄洁夫委员强调，医院本身就是公益性，无论是国内还是国外，包括资本主义的医院，都是公益性医院。他说，“我们的医院无论是过去还是现在，都是在共产党领导下的为老百姓服务的医院。但是，现在政府投入只占医院总投入的10%。剩下的90%要靠医院自身经营去收费，在这种情况下，医院行为的趋利性难以从根本上解决。”他又说，“如果不解决90%要靠自己收费解决的问题，又不在体制上、机制上进行改革的话，我们强调的医院的公益性只是纸上谈兵。”

黄洁夫委员指出，必须要打破当前的这种不能够充分实现公益性的，公立医院一统天下的局面。现在的公立医院处于垄断地位，我们的民营医院是很弱小的，民营医院没有很好的政策，而且存在一些民营医院靠虚假广告和一些不是很正规的医疗方式坑害老百姓的现象，所以民营医院的发展也必须纳入到医改的议程，实行“一揽子”设计。对此，他认为公立医院改革的“211工程”是一个很好的提案，即国家应该保障、支持有限的公立医院，形成一支以公立医院改革为主体的体系，包括农村的2000多家医院，城市中代表国家或地区水平的1000多家医院，还有100多家代表国家高端医学科技中心的国家医疗中心。其他的医院应该按照地区经济社会发展的实际情况，在政府的主导下，合理地进行引进社会的资本进行改革，促进发展，当然这种改革应该要稳妥地进行。

对于改革可能带来的阵痛，黄洁夫委员的看法是，改革如果没有阵痛那就不叫改革，只有在这种阵痛之中，医护人员的积极性才能充分的发挥出来，才能够有新的生命诞生，医疗卫生的社会面貌才会出现多样化服务的繁荣景象。

关键是要把“蛋糕”做大

关于今年财政拨款的问题，黄洁夫委员明确表示，“财政的投入肯定是在增加”，“财政部多拨些钱，多覆盖些人，这跟我们医疗卫生人员、跟我们的主力军是没有关系的，国家拿钱，实际上是老百姓的钱，是老百姓把自己的钱都用在自己的身上，跟我们医护人员参加医改是两码事情。”他再次重申财政拨款是有限，各医院要积极参与市场竞争，通过医护人员的劳动，通过体制的改革，增加经济活力，把“蛋糕”做大，这样才能从根本上解决问题。