吕祖芳 刘 静 张秀芬 刘加发 孙建军 魏玉萍 赵洪启

1.潍坊医学院附属潍坊市人民医院小儿内科，山东潍坊 261041；2.山东潍坊滨海经济开发区人民医院儿科，山东潍坊 262737；3.潍坊医学院附属潍坊市人民医院检验科，山东潍坊 261041

肺炎支原体肺炎（MPP）是小儿常见的呼吸系统疾病，发病率约占小儿肺炎的20%，其临床症状轻重不一，还可并发多系统器官功能损伤。多数学者认为，免疫学发病机制起重要作用，肺炎支原体（MP）感染可致患者体液免疫、细胞免疫、补体、细胞因子等表现异常[1]，导致病程长，病情迁延，且易重复感染并存在耐药性，敏感抗生素治疗前提下，探索免疫调节剂在肺炎支原体感染中的治疗作用有重要意义。玉屏风颗粒由黄芪、白术、防风组成，是中药免疫调节剂，本文对支原体肺炎患儿采用玉屏风颗粒辅助治疗，观察治疗前后免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、补体（C3、C4）指标变化情况及临床疗效，以探讨玉屏风的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年11月～2011年11月于我院门诊及住院确诊患儿68例，诊断均符合《实用儿科学》关于肺炎支原体肺炎的诊断标准，年龄3～6岁，平均4.12岁，病程1～2周，病原学检测采用被动凝集法，检测患儿血清MP-IgM均为阳性（1∶80）～（1∶1 280），无其他病原学感染证据，排除其他免疫性疾病，未用大环内酯类、激素及其他免疫制剂治疗，入选时无肺外并发症，既往健康。将患儿随机分为对照组和观察组。对照组 33例，男19例，女 14例；观察组 35例，男 18例，女 17例。两组患儿年龄、性别、病程、主要临床表现、X线改变差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患儿家长均知情，同意相关检验、治疗。选取我院门诊同期健康体检儿童30例作为健康组，其中，男17例，女13例，年龄3～6岁，平均4.8岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组：阿奇霉素 8～10 mg/（kg·d），静脉点滴，使用4 d，停3 d为1个疗程，2个疗程后改口服用药1个疗程。观察组：阿奇霉素用法同对照组，加用玉屏风颗粒，5 g/次，1日3次，疗程为3周。玉屏风由广东环球制药公司生产（批准文号：国药准字Z10930036）。两组患儿根据临床表现给予其他对症治疗。3周后评价临床疗效。

1.2.2 免疫学检测指标及方法 两组患儿在用药前及用药3周后采空腹静脉血3 mL，采用免疫透射比浊法进行外周血免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）检测，采用桥联酶免疫检测法检测补体（C3、C4），试剂盒由美国 BECKMAN COULTER 公司提供，仪器为美国BECKMAN COULTER公司的IMMAGE 800免疫化学仪。

1.3 疗效评价及判定标准

1.3.1 评价指标 记录患儿咳嗽症状消失时间；治疗1周后统计发生肺外并发症病例数，主要累及肝脏、心脏、脑、皮肤等。

1.3.2痊愈判定标准 患儿临床症状、体征消失，X线胸片检查肺部阴影完全消失。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行正态性W检验和方差齐性Levene检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK检验，不满足条件的资料采用非参数检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎支原体肺炎患儿体液免疫特点

对照组和观察组患儿与健康组比较，外周血IgA、补体C3、C4水平降低，IgM水平升高，差异有统计学意义（P<0.05），三组IgG水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前对照组与观察组比较，IgA、IgG、IgM、C3、C4水平差异均无统计学意义（P>0.05），两组免疫学指标具有可比性。见表1。

表1 治疗前各组MPP患儿免疫功能比较 （±s，g/L）

表1 治疗前各组MPP患儿免疫功能比较 （±s，g/L）

注：与健康组比较，aP<0.05

组别 例数 IgM IgA IgG C4 C3健康组对照组观察组30 33 35 1.17±0.49 1.71±0.47a 1.88±0.35a 1.11±0.57 0.88±0.19a 0.89±0.21a 7.24±1.69 7.82±0.82 7.52±0.92 0.33±0.13 0.21±0.06a 0.20±0.05a 1.02±0.30 0.89±0.14a 0.90±0.22a

2.2 肺炎支原体肺炎患儿治疗前后体液免疫变化

治疗后对照组IgA、IgG水平升高，IgM水平降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），C3、C4水平升高，但差异无统计学意义 （P>0.05）。治疗后观察组IgA、C3水平升高，IgM水平降低，与治疗前比较差异有统计学意义 （P<0.05），IgG、C4 水平升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。 治疗后观察组IgA、C3水平高于对照组，IgG低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），IgM水平低于对照组，C4高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组各指标更接近健康组。见表2。

表2 观察组与对照组患儿治疗前后免疫功能比较（±s，g/L）

表2 观察组与对照组患儿治疗前后免疫功能比较（±s，g/L）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，cP<0.05

组别 时间 例数 IgM IgA IgG C4 C3对照组观察组治疗前治疗后治疗前治疗后33 33 35 35 1.71±0.47 1.31±0.33a 1.88±0.35 1.26±0.27a 0.88±0.19 1.03±0.32a 0.89±0.21 1.20±0.36ab 7.82±0.82 8.32±0.98a 7.52±0.92 7.61±0.92c 0.21±0.06 0.22±0.06 0.20±0.05 0.23±0.07 0.89±0.14 0.94±0.21 0.90±0.22 1.13±0.31ab

2.3 临床疗效比较

治疗后观察组咳嗽消失时间少于对照组，肺外并发症发生率低于对照组，痊愈率高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 3。

表3 观察组与对照组治疗后临床疗效比较

3 讨论

肺炎支原体是一种介于病毒和细菌之间能自行繁殖的最小原核生物，在细胞外寄生，很少侵入血液及组织内。肺炎支原体感染占各种原因引起肺炎的10%，占非细菌性肺炎的1/3以上，集中居住的高危人群中，其发生率占所有肺炎的20%～50%，可呈流行趋势[2]。肺炎支原体感染临床症状轻重不一，其主要引起呼吸道炎症，有关重症支原体肺炎及肺外并发症的研究报道不断增多，可有神经、消化、循环、皮肤、血液、泌尿等多系统的病变[3-4]，严重影响患儿健康，重者危及生命。支原体感染发病机制尚未完全清楚，现有研究显示其主要包括两个方面：一是肺炎支原体直接损伤机体细胞；二是人体心、肝、脑、肾、平滑肌等存在与支原体相似的抗原成分或引起宿主细胞膜抗原结构的改变，产生自身抗体，形成免疫复合物，激活补体、免疫细胞，导致自身免疫损害，引起人体组织病理免疫反应，机体免疫功能减低，免疫调节功能发生紊乱[5]。Reddy等[6]研究发现，肺炎支原体感染后，刺激机体免疫系统，使体液中IL-2受体浓度升高，细胞免疫功能抑制，体液免疫亢进，IgA、IgG、IgM升高，随病情好转，逐渐恢复正常。而肖春燕[7]观察295例MPP患儿IgA、IgG、C3水平显著降低，显示MPP患儿存在免疫功能低下。本研究中，对照组和观察组患儿治疗前免疫功能指标与健康组比较，IgA、补体C3、C4水平均降低，IgM水平升高，差异有统计学意义（P<0.05），因此，认为MPP患儿存在体液免疫紊乱，与文献报道相符。本组资料IgG升高不明显，可能与采集标本时患儿病程短有关，因肺炎支原体感染多于2周后出现IgG升高。

目前支原体感染治疗主要应用大环内酯类抗生素及对症治疗，多数患儿病情恢复，而少数支原体肺炎的患者即使合理使用了大环内酯类抗生素，病情仍会进展或迁延，重者可危及生命，遗留后遗症。Wang等[8]报道，重症支原体肺炎可引起支气管闭塞，导致肺不张而长期不愈，需行肺切除治疗，早期诊断、积极治疗可改善预后。因支原体感染后机体存在免疫功能损害，机体免疫功能的增强与改善对治疗有重要作用，免疫抑制剂和免疫调节剂在支原体肺炎治疗中的作用得到越来越多学者重视。齐建光等[3]、Lee等[9]对重症支原体感染患儿加用糖皮质激素，其他文献分别报道用干扰素[10]、丙种球蛋白[11]、脾氨肽[12]辅助治疗支原体肺炎，均取得满意疗效，可缩短病程，减少并发症的产生，但价格昂贵及相关不良反应限制了儿科的临床应用。

玉屏风颗粒由黄芪、白术、防风组成，是金元名家朱丹溪《丹溪心法》中的经典古方，为中医“扶正固表”的传统名方，具有益气固表、扶正止汗、祛风御风功效，20世纪前多用于小儿易感及止汗治疗，21世纪后西医学者通过大量动物实验及临床研究发现其具有免疫调节作用，是中药免疫调节剂。现代药理研究表明，黄芪含多糖、微量元素和氨基酸等，能够增强机体免疫功能，并具有广泛的抗菌作用；白术主要含有挥发油、果糖、甘露糖和白术内酯等，能够增强机体的抗病力，抗疲劳；防风主要含有酚类、多糖类等，具有解热、抗炎和抗菌等作用，三味药都有不同程度的抗菌、抗炎、抗过敏、提高免疫作用[13]。玉屏风为国家基本中成药，收载于《中国药典》，方中黄芪、白术、防风相互配伍，很好的发挥机体免疫防御、免疫监视、免疫稳定的功能。梁月晴等[14]阐述玉屏风主要作用为①增强免疫功能：该作用途径较广，可促进中性粒细胞的趋化运动，增强吞噬细胞对入侵异物的吞噬功能，提高白细胞诱生干扰素的能力，不仅对体液免疫使IgA、IgG升高，IgE下降、单核巨噬细胞系统、T淋巴细胞表现出明显的增强作用，而且对红细胞免疫功能及神经免疫有增强及调整作用；②对流感病毒有抑制作用：抗细菌黏附作用；③增加肾上腺皮质功能；④增强肺组织超氧化物歧化酶的活性。

近年来玉屏风免疫调节作用得到重视，儿科临床主要用于防治反复呼吸道感染，赵红立等[15]用玉屏风颗粒治疗反复呼吸道感染80例，疗程8周，患儿IgA、IgG、T细胞亚群显著增高，显效及有效率 （60.0%、28.8%）亦高于常规治疗组（33.3%、15.4%），差异有统计学意义。林娜等[16]用玉屏风颗粒（1次5 g，1日 3次，每服 20 d间歇 7 d，疗程为 12个月）与泼尼松联合用药治疗小儿肾病综合症45例，患儿IgA、IgG水平及CD3+、CD4+细胞、CD3+/CD4+比值高于单用泼尼松组，继发性感染发生率、复发率分别为60%、48.89%，显著低于单用泼尼松组78.05%、73.17%，差异有显著性意义。黄建秋等[17]用玉屏风散治疗小儿哮喘39例，疗程60 d，连服2个疗程，治疗后患儿IgE、C3、C4水平降低，IgG、IgA升高，总有效率为89.7%，高于常规组的74.4%，免疫指标及有效率与常规组比较差异均有统计学意义。上述研究结果均提示玉屏风能使患儿体液、细胞免疫功能改善，机体免疫力提高，预防继发性感染，防治病情反复与复发，疗效满意，其在许多伴有免疫功能异常疾病的治疗及配合治疗中发挥了积极的作用。

本研究显示，治疗后对照组IgA水平升高，IgM降低；观察组IgA、C3水平升高，IgM水平降低，差异均有统计学意义，表明经治疗后两组患儿的免疫功能均较治疗前改善。治疗后观察组IgA、C3水平高于对照组，IgG水平低于对照组，差异有统计学意义，观察组患儿IgA、IgM、IgG、C3水平更接近于正常同龄儿水平。由此推论，玉屏风颗粒可改善患儿体液免疫学指标，有助于受损免疫功能恢复。在本研究中，两组治疗后IgG水平均升高，但观察组IgG水平低于对照组，差异有统计学意义，表明经玉屏风治疗后的患儿其IgG水平更接近健康儿童水平，与多数文献报道不一致，原因可能是玉屏风存在双向免疫调节作用，能使细胞内环核苷酸（cAMP）升高者降低，降低者升高，cAMP参与免疫细胞代谢与功能的调节，通过细胞水平调节免疫功能使支原体感染后紊乱的免疫指标渐趋正常。本组患儿年龄3～6岁，于病程1～2周时服用玉屏风颗粒1次5 g，1日3次，疗程为3周，治疗后观察组临床疗效优于对照组，表现咳嗽时间缩短，肺外症并发症减少，治愈率提高，差异有统计学意义，且无副作用，疗效满意，这与玉屏风颗粒改善患儿免疫功能密切相关。

综上所述，支原体感染可致体液免疫、补体系统功能异常，致机体多系统免疫损害，急性发病。早期调节机体免疫功能是重要的辅助治疗，可改善预后。玉屏风颗粒在小儿MPP治疗中作用显著，可提高并改善患儿体液免疫，对维持机体正常的生理、免疫状态发挥重要作用，进而促进患儿病情恢复，减少并发症发生，增强患儿抗病能力，预防复发，提高治愈率，且该药价格低，服用方便，家长易接受，值得临床推广应用。如何进一步明确其药理作用、作用机制、药量、用法及量效关系等，都有待于进一步阐明。

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