汪李虎，易艳红，杨少芬，张曦倩，黄郁强，黄志承

（广东省妇幼保健院，广东 广州 510010）

单纯男方因素大约占不孕不育的1/3，包括精子数量和质量异常、无精子症、射精障碍以及性功能障碍等。过去，对于重度少弱畸精子症和无精子症患者，供精是过去唯一的治疗方案。随着ICSI的出现，使用丈夫的精液精子、睾丸精子和附睾精子生育自己后代已成为可能。精液重度少弱畸精子症（OATS）和梗阻性无精子症（OA）患者行ICSI的受精率和临床妊娠率已得到认可[1]。多报道NOA患者的受精率和妊娠率都不受影响[2]。本文采用睾丸精子抽吸术（TESA）获取OA和NOA患者的睾丸精子，探讨精液精子与不同病因的睾丸精子尤其NOA患者睾丸精子行ICSI的受精率和妊娠结局的差异。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2007至2010年在本院就诊的934对夫妇行ICSI，因只有部分夫妻进行两个或多个周期或冷冻周期，为了结果的准确性，本文只统计每队夫妇的第一个促排周期，分为3组：精液精子组：用重度少弱畸精子症患者精液精子ICSI 619对夫妇；OA睾丸精子组：用OA患者的睾丸精子268 ICSI对夫妇；NOA睾丸精子组：用NOA患者的睾丸精子ICS I47对夫妇。根据临床现病史、既往史、睾丸体积和质地、性激素、超声波等检查，确定是OA还是NOA。观察两组男女双方年龄、Gn平均用量、平均获卵数、正常受精卵子数、种植率和临床妊娠率等指标。

1.2 方法

1.2.1 睾丸精子抽吸和ICSI 常规消毒，固定好待穿刺的睾丸，将固定在穿刺架的穿刺针刺入睾丸，取2～3个不同方位，采用Shulman等报道的睾丸精子抽吸术获取睾网液和少许曲细精管[3]，注入HBE培养液，混匀备用。取微量混悬液置于高倍显微镜下观察精子，尽量选择活动精子，无活动精子则选择形态正常的成熟精子，取卵后4～6 h行ICSI。

1.2.2 超促排卵方案 采用本院常规的超促排GnRha/FSH长方案，B超和血清E2水平监测卵泡发育，于注射HCG 35～36 h后，经阴道取卵。

1.2.3 受精、卵裂观察和妊娠结局 ICSI后18～20 h后观察受精情况，2PN受精卵培养至第3日，根据细胞数目和无核碎片量评估胚胎，优质胚胎为5～8细胞、碎片少于20%。挑选正常受精后发育的胚胎行宫腔内胚胎移植，14 d后查血清β-HCG以判断是否妊娠，移植后4周B超检查，有宫内孕囊、胚芽及胎心搏动者为临床妊娠。

1.3 统计学分析

使用SPSS 15.0统计软件进行分析，均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

从2007年1月至2010年12月我院共进行了934对夫妇行ICSI，3组男方或者女方入组年龄没有显著性差异。

2.2 促排和受精比较

3组行ICSI，Gn平均用量相当，所获得的平均获卵数和平均加精卵子数无差异。精液精子组与OA睾丸精子组之间正常受精卵子数相当，但NOA睾丸精子组的正常受精卵子数均明显低于前两组（6.36±3.31vs8.80±6.35，6.36±3.31 vs9.17±5.51，P均＜0.05）。

2.3 妊娠结局

在两组平均移植胚胎数相当的情况下，精液精子组与OA睾丸精子组之间种植率无明显差异。但NOA睾丸精子组的种植率均低于前两组。精液精子组、OA睾丸精子组妊娠率无明显差异，NOA睾丸精子组的临床妊娠率均低于精液精子组、OA睾丸精子组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

3 讨论

外科手术获得的睾丸精子包括OA和NOA患者以及精液精子行ICSI的结局有无差异。利用睾丸精子行ICSI的受精率和临床妊娠率，国外文献报道不尽一致[2]。我们的研究结果显示：采用梗阻性无精子症患者的睾丸精子行ICSI与精液精子行ICSI的受精率、种植率和临床妊娠率均相似；非梗阻性无精子症患者用睾丸精子行ICSI的受精率、种植率和临床妊娠率均显著低于OATS的精液精子和梗阻性无精子症患者的睾丸精子，与国外近期报道一致[4]。作者认为梗阻性无精子症患者的睾丸精子已完成减数分裂，成为已携带父源行遗传物质的单倍体和受精卵形成纺锤体所必需的父源性中心粒，因而，梗阻性无精子症患者睾丸精子已具备卵子受精以及进一步发育的能力。本文的结果佐证了以上观点。TESA结合ICSI可以治疗梗阻性无精子症、输精管缺如、死精子症、不射精症和阴茎勃起功能障碍等最严重男性因素的不育症，有较高的受精率和临床妊娠率，是首选的一种辅助生殖技术[5]。

国外资料显示，非梗阻性无精子症患者的精子具有更高的染色体异常[6,7]。特异性生精功能障碍的无精子症患者发现染色体异常的占7%[8]。用非梗阻性无精子症患者的睾丸精子行ICSI后发育的胚胎也具有更多的嵌合型染色体异常[9]。而这种染色体异常可以发育至囊胚并能着床，但不能产生活胎[10]。作者认为用非梗阻性无精子症患者的睾丸精子行ICSI前务必要向患者夫妇说明其流产率较高。

关于ICSI如何选择睾丸精子，Ramos等采用计算机细胞核测量图像分析系统来确定ICSI精子选择标准，认为仅仅从OA病人标本选择浓缩细胞核精子是不够的[11]。我们首选形态正常的活动精子，如没有发现活动精子，可以选择大小正常、形态正常尤其头部正常的不动精子。

表1 不同来源的精子行ICSI结果比较（）

表1 不同来源的精子行ICSI结果比较（）

注：（1）与（2）相比差异有统计学意义用*表示；（1）与（3）相比差异有统计学意义用★表示；（2）与（3）相比差异有统计学意义用▲表示。

项目 精液精子（1） OA睾丸精子（2） NOA睾丸精子（3）男方获精年龄（岁） 34.25±5.37 33.45±6.37 33.94±7.40女方取卵年龄（岁） 30.72±4.33 29.73±4.29 30.02±4.16促排周期数 619 268 47 Gn平均总量（单位） 1 829.11±645.17 1 827.72±702.10 1 802.08±625.89平均获卵数 14.38±7.80 14.15±7.46 14.09±9.40平均加精卵子数 12.47±7.41 12.01±6.61 11.77±7.70平均正常受精卵子数 8.80±6.35 9.17±5.51 6.36±3.31★▲移植周期数 569 237 42平均移植胚胎数 2.31±0.59 2.19±0.50 2.21±0.57种植率（%） 28.01（368/1314） 25.05（130/519） 17.20（16/93）★▲临床妊娠率（%）44.99（256/569）47.26（112/237）28.76（16/42）★▲

[1]Van Steirteghem AC, Nagy Z, Joris H, et al. High fertilisation rates and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection[J].Hum Reprod,1993,8:1 061-1 066.

[2]Semiao-Francisco L,Braga DP,Figueiora Rde C,et al.A Assisted reproductive technology outcomes in azoospermic men:10 years of experience with surgical sperm retrieval[J].Aging Male,2010,3,13(1):44-50.

[3]Shulman A,Feldman B,Madgar I,et al.In-vitro fertilization treatment for severe male factor:the fertilization potential of immotile spermatozoa obtained by testicular extraction[J].Hum Reprod,1999,14:749-752.

[4]Verza S Jr,Esteves SC.Sperm defect severity rather than sperm Source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection[J].Int Braz J Urol,2008,1-2;34(1):49-56.

[5]Bendikson KA,Neri QV,Takeuchi T,et al.The outcome of intracytoplasmic sperm injection using occasional spermatozoa in the ejaculate of men with spermatogenic failure[J].J Urol,2008,9,180(3):1 060-1 064.

[6]Platteau P,Staessen C,Michiel A,et al.Comparison of the aneuploidy frequency in embryos derived from testicular sperm extraction in obstructive non-obstructive azooserpmic men[J].Hum Reprod,2004,19(7):1 570-1 574.

[7]Palermo GD,Colombero LT,Hariprashed JJ,et al.Chromosome analysis of epididymal and testicular sperm in azoospermic patients undergoing ICSI[J].Hum Reprod,2002,17(3):570-575.

[8]McLachlan RI,O'Bryan MK J Clin Endocrinol Metab.Clinical Review#:State of the art for genetic testing of infertile men,2010,3,95(3):1 013-1 024.

[9]Silber S,Escudero T,Lenahan K,et al.Chromosomal abnormalities in embryos drived from testicular sperm extraction[J].Fertil Steril,2003,79(1):30-38.

[10]Sandalinas M,Sadowy S,Alikani M,et al.Developmental ability of chromosomally abnormal human embryos to develop to the blastocyst stage[J]. Hum Reprod,2001,16(9):1 954-1 958.

[11]Ramos L,De Boer P,Meuleman EJ,et al.Evaluation of ICSI-selected epididymal sperm samples of obstructive azoospermic males by the CKIA system[J].Androl,2004,25:406-411.