张 峥

(德州市立医院麻醉科,山东 德州 253012)

前列腺增生症伴随着年龄增长,成为男性的常见病,其发病率逐渐上升,因多伴有心血管疾病,如高血压、冠心病等,且循环储备功能差,因此,在麻醉方式的选择上显得格外重要,不仅能减少患者痛苦,降低麻醉及手术并发症,还对患者的围手术期安全至关重要。随着腰硬联合阻滞麻醉技术的不断成熟,经尿道前列腺电切术在国内外已得到了普遍开展,具有创伤小,术后恢复快,住院时间短等优点,广泛应用于前列腺增生患者的治疗。我院自2010-02～2012-02采用罗哌卡因腰一硬联合麻醉,用于高龄患者经尿道前列腺电切术,取得了满意疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自 2010-02～2012-02收治的择期行尿道前列腺电切术的高龄患者60例,随机分为观察组和对照组各30例。观察组年 龄 65～80岁 ,平均 70岁;体重 45～70 kg,平均62kg;合并心脑血管系统疾病10例 ,呼吸系统疾病8例,泌尿系统疾病 7例,内分泌系统疾病 5例。对照组年龄66～85岁,平均75岁;体重50～75kg,平均65kg;合并心脑血管系统疾病12例,呼吸系统疾病 7例,泌尿系统疾病5例,内分泌系统疾病 6例。均经过内科常规治疗,病情稳定。ASAⅡ～Ⅳ级,心功能I～Ⅲ级。两组患者在年龄、体重、合并症、心功能分级等方面比较,差异没有统计学意义 (P＞ 0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均禁食12h,禁饮6h,术前30min给予苯巴比妥钠 0.1g,阿托品0.5mg肌肉注射,入室后开放静脉 ,给予患者复方氯化钠注射液和羟乙基淀粉注射液10～

12mL/(kg·h)静脉输入 ,持续心电图、心率、血压、血氧饱和度监测。观察组给予罗哌卡因腰一硬联合麻醉,嘱患者水平侧卧位,腰穿针刺入蛛网膜下间隙,取 L2～3间隙穿刺,见脑脊液流出后以0.1mL/s速度注入0.5% 罗哌卡因 2.2mL,针口斜面朝向头侧,注入时间30s,退出腰穿针,置入硬膜外导管,测试麻醉平面,效果不满意者,酌情硬膜外追加0.8% 利多卡因。对照组给予左旋布比卡因腰一硬联合麻醉,嘱患者平卧位,取 L2～3间隙穿刺,以0.1mL/s速度注入 0.75% 盐酸布比卡因 1mL,加入10% 葡萄糖注射液 2mL稀释液。药完毕后均向头侧硬膜外置管3cm,注入后 ,嘱患者取仰卧位,头高脚低呈 30°。当麻醉平面下降不能满足手术需要时,可给予麻黄素静脉注射。若患者仍自觉有疼痛感,则应给予芬太尼20g,静脉注射,必要时酌情硬膜外追加1.73%碳酸利多卡因3mL,也可在必要的情况下,重复给药。两组患者均因手术所需时间短,未经硬膜外导管追加局麻药。

1.3 监测及观察指标

监测患者的心率、收缩压、舒张压、心电图、呼吸频率、脉搏及血氧饱和度,记录给药后感觉阻滞起效时间、痛觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间以及有无恶心、呕吐等不良反应的发生情况。麻醉效果评定,即:患者安静无反应 ,尿道松弛,为优;患者自觉有轻微的感觉,可以不需要辅助用药,手术医生诉尿道稍紧,但不影响手术操作者,为良;患者自觉有痛感,尿道较紧,影响手术操作者,为差。

1.4 统计学分析

应用 SPSS12.0软件进行统计学分析,计量资料采用 t检验;计数资料采用i2检验,P ＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的阻滞持续时间比较

两组患者在感觉阻滞起效时间、痛觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间等方面明显优于对照组,差异有统计学意义 (P ＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者麻醉效果比较

对照组患者有4例患者因麻醉后仍有痛感而给予辅助静脉镇痛药,而观察组均麻醉效果较好,两组比较,差异有统计学意义 (P ＜ 0.05)。见表2。

表1 两组患者的阻滞持续时间对比(±s,n=30)

表1 两组患者的阻滞持续时间对比(±s,n=30)

注:差异有统计学意义 (P＜0.05)。

组别 感觉阻滞起效时间 痛觉阻滞持续时间 运动阻滞起效时间 运动阻滞持续时间观察组 35.7±7.3 303±21.1 2.6±0.7 242±18.4对照组 48.2±10.2 227±25.3 4.5±1.2 177±26.4

表2 两组患者麻醉效果比较(n=30)

2.3 两组不良反应比较

两组患者均无呼吸抑制、恶心、呕吐、头痛及寒战等症状的发生。观察组有1例患者出现术后低血压 ,有1例患者术中出现膀胱痉挛。对照组有2例患者出现术后低血压,有3例患者术中出现膀胱痉挛。两组不良反应比较,差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。

3 讨论

老年人由于全身脏器功能减退,患前列腺增生的几率比较大,成为高龄男性的常见病,经尿道前列腺电切术多为老年人,一般情况较差,术前心脑血管及呼吸系统的合并症相对较多,常并发高血压、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉供血不足,心血管代偿功能较差等,机体对麻醉及手术的耐受性也较小。手术麻醉过程中以及术后并发症的发病率、病死率较多,显著高于年轻患者,因此,重视高龄患者的病生理特点,选择适宜的麻醉方法,显得尤为重要。而最大程度地降低对心肺功能的干扰,是麻醉的关键所在。因此,采取有效措施,避免手术刺激带来的应激干扰,维护麻醉过程中患者的生理状态。如何选择对患者生理功能影响小,安全性高,麻醉效果确切的方法和药物,让患者以最小药量达到最佳麻醉效果,同时还能满足患者无痛要求,成为目前临床医生最为关心的课题。通过研究发现,硬膜外麻醉能满足手术要求,近几年,国内也越来越多地将腰麻一硬膜外联合麻醉应用于下腹部和下肢手术,但硬膜外麻醉的失败几率以及阻滞不全发生率相对较大。并且,对高龄患者的血流动力学液会造成一定的影响,很容易引起呼吸抑制和心血管意外,给术中麻醉管理带来很大困难。尤其是麻醉平面的局限可使血管扩张范围降低,容易诱发低血压等不适的发生。前列腺电切术手术具有创伤性小,时间较短,效果确切 ,对呼吸、循环等不良反应影响较小等优点。通过本研究采用两种麻醉方法显示.两组患者术中术后的生命体征均较平稳。给予罗哌卡因腰一硬联合麻醉,保证患者循环功能的稳定,作为新型长效酰胺类局麻药,具有心脏及中枢神经副作用少,中毒后容易恢复等特点,是第1个纯左旋体长效酰胺类局麻药,具有麻醉和镇痛双重作用,临床上,大剂量可应用于外科麻醉,小剂量可导致机体感觉阻滞及运动神经阻滞。对老年前列腺增生患者生命体征干扰更小,更有利于老年患者使用。目前,该麻醉方法被广泛应用,具有起效快、作用完善、麻醉用药量少的特点。通过硬膜外置管注药可提供长时间麻醉及术后镇痛,局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根,并给予细腰穿针能纵向分开硬背膜纤维,减少穿刺时对硬脊膜的损伤,使术中患者脑脊液丢失少,降低了术后头痛并发症的发生率,因此,在没有硬膜外禁忌的情况下应该作为首选。老年患者由于自身的病生理特点,在进行麻醉时,应注意药物的剂量和浓度。根据硬膜外导管按需要量追加局麻药物,避免腰麻阻滞平面及阻滞时间不足等问题的发生,手术结束后,随着麻醉的逐渐变浅,呼吸的逐渐恢复以及吸痰对患者的刺激,患者的血压、心率会产生一些波动,此外,在拔管后,如血压增高,还可导致手术创面的出血增多。此时,可给予适量的应激的药物,减少不良反应的发生。本次研究中罗哌卡因腰一硬联合麻醉和左旋布比卡因腰一硬联合麻醉术中、术后患者的生命体征没有明显变化,但是,两组患者在感觉阻滞起效时间、痛觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间等方面明显优于对照组,差异有统计学意义 (P ＜0.05)。并且,对照组患者有4例患者因麻醉后仍有痛感而给予辅助静脉镇痛药,而观察组均麻醉效果较好,两组比较,差异有统计学意义(P ＜0.05)。观察组有1例患者出现术后低血压,有1例患者术中出现膀胱痉挛。对照组有2例患者出现术后低血压,有3例患者术中出现膀胱痉挛。因此,我们认定罗哌卡因腰一硬联合麻醉应成为前列腺电切术的首选麻醉方式。综上所述,罗哌卡因腰一硬联合麻醉在前列腺电切术中的麻醉效果确切,安全可靠,不良反应少,值得推广应用。

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