吕航宇 陈永学 李金柱 李书河 贾国庆 亢凤香

食道癌一般采用左开胸路径手术，常采用单肺通气(OLV)，它为手术者提供干净的、清晰的、开阔的视野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤和出血，但同时要确保非术侧肺充分通气，防止术侧肺漏气及侧卧后术测肺的分泌物向非术侧倒灌，OLV一般采用双腔管，本研究旨在探讨和观察用单腔气管导管和双腔气管导管行OLV用于左侧开胸食道癌手术的各自优缺点。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，或者均签署知情同意书。选择本院择期经左胸径路行食管癌根治术患者100例，其中男76例，女24例;身高150～181 cm;体重50～80 kg;ASAⅠ～Ⅱ级，Mallampati分级Ⅰ～Ⅲ级，术前无声音嘶哑和咽喉疼痛症状，排除二级和三级高血压、肺部疾患、丁卡因过敏。随机分为2组，每组50例。S组采用单腔气管导管，男性采用ID 7.5，女性采用ID 7.0。D组选择Robershaw右双腔支气管管导管，男性采用39F，女性采用35F，2组各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较n=50，±s

表1 2组患者一般情况比较n=50，±s

组别 男女比例(例，男/女) 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg) 手术时间(min)37/13 59±7 164±10 64±10 150±20 D组S组39/11 58±8 167±8 65±11 145±24

1.2 方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，咪达唑仑0.05 mg/kg。入室后采用惠普多功能生命监护仪连续监测患者心电图(ECG)、无创血压(BP)、平均动脉压(MAP)脉搏氧饱和度(SpO2)、吸入氧浓度(FiO2)、呼吸频率(RF)、BIS监测、肌松监测(TOF)，吸入麻醉气体浓度监测。患者入室吸氧实施静脉诱导麻醉，靶控输注丙泊酚血浆靶浓度2～6μg/m l及瑞芬太尼的效应室浓度3～6 ng/ml，同时开启丙泊酚和瑞芬太尼靶控系统，待患者意识消失后，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，丁卡因胶浆涂抹气管后，分别插入气管导管、右双腔管至一侧支气管。插管成功和调整好位置后行IPPV机械通气。机械通气参数设定，TV=6 ～7 ml/kg，RF=15 次/min，I∶E=1∶2，FiO2＞0.80，顺苯磺酸阿曲库铵维持肌肉松弛，吸入0.5% ～4%七氟烷，BIS值维持在45～55。D组于打开胸膜前开始OLV。S组一开始即OLV。开胸后让肺萎限或由术者挤压左侧肺内残存气体，使之塌陷。关胸前S组先吸尽右支气管中的痰，再将气管导管退至主气管中吸痰，胀肺后双肺通气。双腔管组分别吸尽左右支气管痰液后双肺通气。2组术侧肺缓慢膨胀，检查无漏气，顺应性良好。开始关胸，关胸前用2%利多卡因和1%罗哌卡因1∶1配伍后行手术部位肋间神经阻滞。手术结束前8分钟左右停吸入麻醉，2组患者肌松监测四个成串刺激(TOF)T4/T1＞0.75，翻身吸痰前加深静脉麻醉，翻身吸痰后停止静脉麻醉。一直到患者自然清醒，拔管，记录各项生命体征。

1.3 观察数据 (1)血流动力学指标:观察并记录麻醉诱导前(T1)、插管定位成功后(T2)、开胸时(T3)、进入胸腔萎陷术侧肺30 min后(T4)、关闭膈肌时(T5)、术毕(T6)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和气道峰压值(Ppeak)。(2)插管过程的观察指标:记录插管次数，定位时间(从持喉镜到通过肺部听诊确定导管位置正确所用时间)。(3)术中观察:观察术中肺萎陷优良例数。肺萎陷和手术野的评估参照Campos等的方法:①优:术侧肺完全萎陷，手术野暴露满意(其评估均由手术医师描述);②良:术侧肺基本萎陷，肺内仍残存部分气体，但肺并无通气，手术野暴露比较满意;③差:术侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作。不满意时需纤维支气管镜检查。(4)术后声音嘶哑、咽喉疼痛情况。

1.4 统计学分析应用SPSS10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血液动力学比较 平均动脉压和心率在T1、T3、T4、T5、T6差异无统计学意义(P ＞0.05)，插管后导管定位调节(T2)时S组血压低于D组，心率慢于D组(P＜0.05)。2组SpO2在各时间点差异均无统计学意义(P＞0.05)。S组Ppeak在 T4、T5点小于 D 组(P ＜0.05)，在 T2、T3、T6 点与 D组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者各时段的数值比较n=50，±s

表2 2组患者各时段的数值比较n=50，±s

注:与D组比较，*P ＜0.05

T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mm Hg) S组 104±9 101±10*指标 组别97±10 91±8 85.7±6.4 101±8 D组 104±9 110±9 96±10 91±8 86±6 101±9 HR(次/min) S组 83±9 84±8* 83±8 81±7 77±7 84±8 D组 83±8 89±83 84±8 80±7 77±7 84±8 SpO2(%) S 组 98.8 ±0.5 97.6 ±1.1 96.3 ±1.5 96.9 ±1.6 96.8 ±1.8 98.4 ±1.2 D 组 98.9 ±0.4 98.1 ±1.0 97.9 ±1.8 97.0 ±2.0 96.3 ±2.1 97.9 ±1.7 Ppeak(cm H2O) S 组 - 16.6 ±1.8 17.5 ±1.9 17.9 ±2.0* 17.7 ±2.1* 16.6 ±2.0 D 组 - 16.6 ±2.0 17.1 ±1.8 21.1 ±2.2 22.7 ±3.0 17.9 ±2.1

2.2 其他指标 S组定位时间明显短于D组、一次插管成功率高于D组、术后声音嘶哑和咽喉疼痛例数少于D组(P＜0.05)。不需人工辅助和(或)自行肺萎陷例数D组少于S组、左肺吸痰液成功率D组明显高于S组(P＜0.05)。术中肺优良萎陷、术中由OLV调整为双肺通气方能维持手术、随访术后CT显示气管黏膜水肿差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者插管、术中肺萎陷、术后声音嘶哑、咽喉疼痛、随访术后纤支镜下气管隆突和右支气管黏膜水肿情况 n=50，例(%)

3 讨论

OLV指胸科手术患者经支气管导管只利用一侧肺(非手术侧)进行通气的方法。胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉(one lung anesthesia)的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。OLV目的一是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧。二是为了让术侧全肺萎陷，给外科手术一个良好的视野和操作空间，理想的OLV方法既能达到有效隔离双侧肺的目的，又能保证足够的通气和氧合，而且还要操作简单，并发症少［1］。OLV时灌注无通气侧肺的血液未经过氧合就回流左心，造成静脉血掺杂，从而使动脉血氧分压降低，易发生低氧血症。潮气量过小会使残气量减小，增加肺血管阻力，促使肺泡萎陷，发生肺膨胀不全。潮气量过大则增加通气肺的通气阻力和血管阻力，增加无通气肺的血流，还可造成气道压力过高，导致气管支气管损伤，术后引起肺呼吸功能不全［2］。本研究中2组 OLV时采用潮气量6～7 m l/kg、呼吸频率15次/min、FiO2＞0.80，患者未发生低氧血症。有研究显示OLV时食管癌患者的HR、中心静脉压有一定的变化(低氧性肺血管收缩效应引起)，但患者的血动力学基本稳定，具有临床安全性［3］。也有研究报道，单腔管OLV在食管癌手术中应用完全优于双腔管［4］。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管，单腔支气管导管及支气管填塞管。本研究在这里只讨论单腔气管导管和双腔气管导管行OLV在食管癌根治术中的应用优缺点比较。

本研究中，与使用双腔管插管比较，用单腔气管导管插管对循环动力学的影响小，更易保持血流动力学稳定。此外，气管导管插管一次插管成功率高，定位时间短，而且术后声音嘶哑和咽喉疼痛发生率低，说明单腔气管导管插管较双腔管操作简便，容易定位，对患者刺激及损伤小。术中SpO2和肺萎陷优良例数两组间无差异，但单腔管组气道峰压低于双腔管组，双腔管末端管径细于单腔管，根据公式 R=8ηL/πr4，在气管长度一定的情况下，导管半径四次方(r4)越小，气道阻力越大。综上，本研究发现单腔管可以完成左侧开胸手术，而且与双腔管相比有以下优点:(1)插管容易，操作简便，便于定位，肺隔离完善，对循环系统干扰轻，利于生命体征平稳。尤其适于体型肥胖、颈短粗、声门暴露困难者。(2)术中气道峰压较低，对肺损伤小。(3)对喉咽部刺激性小，术后咽部不适感轻。(4)对老年危重患者或呼吸功能欠佳者，术后如需呼吸机支持治疗，不必更换气管导管。(5)经济实用，减轻了患者负担，便于基层医院开展。尽管单腔管有许多优点，但也有很多缺点:(1)气管导管插入过深有可能堵塞右肺上叶支气管开口，导致通气不足。应认真听诊右肺上叶以免发生低氧血症。(2)单腔管不能进行双肺通气，不适于肺功能差、术中可能需要间断双肺通气才能维持氧合的患者。(3)单腔管术中OLV肺萎陷困难，多需人工辅助。(4)患者吸痰不彻底。(5)选择面比较窄，只适合食道肺部无疾患的患者。

应用双腔支气管插管是目前施行OLV的最常用的麻醉方法［5］。它能隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧，但在本研究中排除了肺部疾患的患者，主要是为了观察用于食管癌手术的单肺麻醉的观察。本研究数据发现双腔管OLV完全满足食管癌手术的麻醉，术中肺萎陷优良率较高，术中肺自行萎陷良好，几乎不用人工辅助。双腔管具有两个腔均能吸引且吸痰彻底，在双肺隔离的同时具有多种形式的两肺分别通气功能，如开胸侧行高频通气，健侧肺行PEEP等优点［6］，肺由萎陷复张时可以单侧术侧缓慢复张，避免损伤通气肺。适合肺部有疾患的患者的食管癌手术和其他肺部手术。但是也有不足之处，因双腔管的总管径大，硬度高，对声门和咽部和隆突刺激损伤大，本研究发现术后有不同程度声音嘶哑和咽喉疼痛。调整管对位时间长，血流动力学波动大，插管技术要求熟练高超轻柔。对体型肥胖、颈粗短、声门暴露困难者常需要在纤维支气管镜下进行插管和调整对位。气管造口和张口困难患者几乎不可用［7］。由于双腔管末端导管内径较细，造成气道压力比较高，本研究已获证实。有文献报道，二次及以上的双腔气管导管插管比例仍高达43.3%，改变体位后导管移位率高达65.0%［8］，本研究发现二次以上插管率为28%。双腔管价格比较高，限制基层医院OLV技术发展。

1 陈浩，王平，钟泰迪.Univent管和双腔管用于单肺通气的比较.国际麻醉学与复苏杂志，2006，27:284-286.

2 王楠，李文志.单肺通气中低氧血症的产生原因及防治方法.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25:196-199.

3 唐学锋，张学刚.食道癌根治术患者开胸前后单肺通气对血液动力学的影响.广西医学，2007，29:697-698.

4 张卫珍.单腔气管导管行单肺通气在食管癌根治术中的应用.中国肿瘤临床，2009，36:853-858.

5 孙建良，屠海林，黄冰，等.双腔支气管插管用于胸外科手术麻醉分析.浙江临床医学，2003，5:391.

6 姚尚龙，王俊科主编.临床麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.44.

7 韩梅，王多友，王俊科.单肺通气技术的研究现状.国际麻醉学与复苏杂志，2007，28:126-128.

8 何卓文，谭花，黄敏贞，等.全双腔支气管定位技巧及围手术期低氧血症的原因分析与预防.实用医学杂志，2008，24:3934-3936.