涂丽芝

2010年12月国家财政部发布了新《医院会计制度》，明确规定医院实行资产管理和成本核算，于是各医院纷纷走向成本核算的经济管理模式，采取了科室二级成本核算，这种模式使科室成本意识增强，规范了管理程序和堵塞了浪费漏洞。由于科室成本核算是通过落实责任制达到对成本过程控制的目的，这种责任制是将科室节余、科室效益同个人收入关联。为达到科室经济效益的最大化，科室行为必然是尽可能增加收入，减少一切可控成本，这就可能会造成科室以牺牲医院的长期利益来换取短期科室经济增长的做法，为此，在加强科室成本核算的同时，必须对其加强质量等方面的监控。

一、积极推行全成本核算。全面成本核算是医院在提供医疗服务过程中，将所有科室，消耗的物化劳动和活劳动，以及全部成本项目进行核算。这既包括材料费用、燃料动力费用、固定资产的价值、转移等物化劳动，也包括体现医院人员劳动价值的活劳动，还包括诸如核心竞争力等影响。通过全成本核算工作，一是促使职工利益与科室经济效益紧密挂钩，二是促使各科室积极挖掘潜力，降低成本，寻找新的经济增长点，三是可以使医院对药品、医疗设备、卫生器材等采购公开招标制，从而减低成本。

二、“医院绩效工资”的改革的方向和重点

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》已经作出了明确的指示：严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。在政府不能足额保证人员经费的情况下，对职工工资总额的控制，应从增幅的控制入手，控制全体职工工资总额的增幅与医院业务收入增幅之间的比例关系，水涨船高，体现按劳分配、多劳多得的原则。政府控制医院工资总额希望达到的目的是首次分配考虑公平、再次分配考虑效率，所以宏观控制一定是粗线条，不可能像医院对职工收入分配那样算得细。作为政府部门，最重要的工作是两项，一是科学确定各个不同医院的工资总额，二是制订以医院的绩效考核办法，并以考核结果调整年度工资总额。而医院则要不断细化薪酬分配办法，因地制宜、因院制宜。

三、绩效考核是核心

医院作为卫生系统的主体之一，面临着医疗市场和保险机构的压力，特别是随着医院评审、保险控制以及信息公示制度的逐步开展，患者和保险份额将逐渐走向“优值低价”的绩效取向，医院必须出台各种优质低价的政策吸引患者和保险机构，这样医院绩效成为政府、保险机构、患者和医院四者利益的结合点，从而形成医院之间围绕竞争绩效的压力，所以包括医院科室成本核算在内的医院改革目标都应围绕提高以“优值低价”为核心的绩效。

1.绩效考核的指标

我们将平衡绩效的思想汇同胡善联教授的医院评价指标的六大类项目（业务水平、医疗、预防、教育、科研、经营状况以及患者满意度）的具体指标，并分析医院科室成本核算的实际情况和现行医疗保险政策，认为应以以下指标作为控制指标，促进医院的持续改进。

2.医疗质量控制

加强质量管理与持续改进是为患者提供良好的医疗服务和就医环境的根本保障。与此相对应的则是与质量保障相配套的规章制度、人员配置、设备技术等方面的保障方案的建立，针对医院和科室性质的不同，设立总量指标、相对指标和平均指标，对医院病死率、医院感染率、治愈率、生存率等予以评价。

3.满意度控制

患者的满意度是依据感觉到的绩效与期望之间的差距而做出的一种相对判断，满意度反馈信息是医院推进质量改进的一个重要渠道，也是患者医疗和服务质量的综合反映。虽然满意度结果在社会满意度调查和医疗机构调查之间存在差距，但它无疑是反映科室是否存在问题的敏感和直接指标，也是对科室采取整治措施的一个重要出发点。

科室成本核算应该是医院实行有效经济管理的切入点，它极大地提高了医院的节约意识和成本效益。但由于其本身存在潜在的危害，必须实施监控，以“优质低价”为核心的绩效控制无疑是医院达到全面质量管理和持续改进的重要保证。

4.“总量控制”下的指标

医疗保险的第三方付费方式与医院控制措施是紧密相连的，在“总额预算、结构调整”下，医院的绩效控制主要体现在鼓励提供低成本、效率好的卫生服务。

（1）药品收入比例控制：药品费用在医院的收入比例中占较大份额，控制药品收入比例成为控制医疗总费用的关键。还应加强临床医生的药物经济学培训，帮助他们对特定疾病的治疗方案进行最佳药物筛选。

（2）单病种费用控制、平均住院日控制：医疗保险费用总量控制必然导致单病种的费用控制和住院床日的控制。在科室成本核算中，由于科室性质和科室病种相对集中，对费用测算的结果将直接对处方中药品种类和数量起决定作用。

（3）收入、支出预算控制：来自医疗保险的“总额”成为科室收入命脉。有限的“总额”资源预算分配成为科室收入和资源分配的监视器。对项目科室而言，非项目科室的成本为不可控成本，而且非项目科室的消耗高，按“受益原则”分摊到项目科室的数量大，就不易被项目科室接受，为此，必须加强对非项目科室的支出预算与管理工作，制定成本消耗控制措施。

四、绩效工资的构成内涵

职工工资是由岗位工资、工龄工资、绩效工资、基础工资和津贴五个单元构成，岗位绩效工资制是根据岗位技术含量、责任大小、劳动强度和环境优劣等确定岗级，以组织的经济效益和劳动力价位确定工资总量，以职工的劳动成果为依据支付劳动报酬，是劳动制度、人事制度与工资制度密切结合的一种工资制度。岗位工资与绩效工资间的比例至关重要。

五、绩效工资与工作量的关系，如何解决工作量计算与收入脱钩的困难？

绩效工资只能主要依靠工作量来计算，专科医院收入基本等于工作量，但综合性医院的收入与工作量差异很大，绩效工资不能撇开收入和经济效益，各占50%是比较合理的；绩效考核应根据不同地区、不同医院的实际来定，基层医院处于“吃不饱”的境地，侧重于经济收益，而城市大医院基本人满为患，侧重于效率。

六、行政后勤人员绩效工资的确定办法

医院行政后勤人员绩效工资的确定比较困难。目前医院对行政后勤人员的绩效工资考核方式有两种：一是确定与卫技人员之间的系数（0.75或0.85），二是单独考核。对行政科室人员，制定与临床科室相应人员工资的相关系数，后勤科室自己按一线、二线、三线等岗位，每一线再按工龄、职称、考评等去分配，

七、医院的岗位分类与层级

医院岗位分为五类，每一类可分为若干个职种：一是管理类（指行政管理），二是管理支持类（包括医务管理、护理管理、财务会计、人力资源、IT技术、后勤管理等6个职种），三是营销类（包括服务拓展、公共关系等2个职种），四是技术类（包括医生、临床检验、医疗辅助、工程技术等4个职种），五是作业类（包括护工、维修、保洁、保安等4个职种）。

八、绩效工资考核办法

医院实行的科室核算打分制，总分1500分，包括质量指标500分、工作量指标500分、成本率指标500分。质量指标的打分值变动不大，因此基本是绩效工资的保底，工作量指标和成本率指标是决定职工绩效工资的关键指标，且是成正比的。可见，起关键作用的仍旧是科室收入，由于不能与收入直接挂钩，因此用“成本率指标”来代替。

财务科的建制，应按“医院会计制度”、“医院财务管理办法”的有关规定和要求进行，逐步配备、充实各级职称的会计经济核算人员，搞好培训工作，提高会计人员的素质，使医院全体人员认识到实施全成本核算是医院经济管理的重要内容，涉及到医院、科室、工作人员的切身利益。必须转变观念，统一思想，增强成本意识和效率意识。大、中型医院，应建立总会计师制度，加强对会计业务的指导与监督。对各科室，应配备专职或兼职的核算员，组成医院、科室两级核算网，实行专业人员与职工群众相结合，搞好成本的管理与核算工作。

浙江省政府也已明确我省的医改目标，绩效工资改革是2012年的一项重点工作。医院绩效工资改革与改革医疗机构的补偿机制密切相关，特别是基层医疗卫生机构，在实行基本药物制度之后，年底所有的药品实行零差率销售，对基层机构的运行肯定会产生较大影响。为确保基层医疗机构的运行，并确保基本卫生服务利用的公平和效率。因此绩效工资改革也要分类指导，城市大医院和基层医院在工作量、工作难度、管理难度等方面都不一样，绩效工资改革的方法也一定是不同的。既要体现原则性，又要有一定的灵活性，关键是把握好原则性和灵活性之间的关系。