龚淑君

（浙江省湖州市中心医院外科，浙江 湖州313000）

重症急性胰腺炎（SAP）是外科的常见重症疾病，也是外科常见的住院时间长、容易出现病情变化、死亡率最高的疾病之一。肠道功能抑制可能会导致肠道菌群易位、全身炎症反应综合症、营养障碍等情况，是早期胰腺炎患者的主要死亡原因之一，也是影响胰腺炎恢复的重要原因。因此，如何使重症胰腺炎患者的肠道功能尽早恢复尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年6月～2010年6月清胰汤早期鼻饲SAP患者（实验组），并与同期未行早期鼻饲清胰汤的SAP患者（对照组）进行回顾性对照研究。两组患者一般资料差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 早期鼻饲时间 我们选择在患者有明显肠鸣音和存在肛门排气的时候给予清胰汤鼻饲。

1.2.2 灌注的材料与方法 鼻肠管选择复尔凯螺旋形鼻肠管（CH10，Nutricia），在患者肛门通气、胃肠道功能恢复后，经鼻置入鼻肠管，置入至50～55cm拔除内芯，再置入至75cm固定鼻肠管，24h后腹部平片观察鼻肠管进入空肠后考虑行清胰汤灌注，若未进入上段空肠，则考虑在胃镜下置入十二指肠球部以下并于75cm左右固定，次日再考虑行清胰汤灌注，清胰汤主要成分［1］：清胰汤：茵陈、厚朴、黄芩、黄芪、枳实各20g，金钱草、大黄（后下）各30g，芒硝（冲）50g，甘草6g。灌注方法：水煎200ml，分4次从鼻肠管内注入，速度10ml／min。

1.2.3 数据收集 将两组的灌注前1d、后1、4、7dC－反应蛋白（CRP）水平变化情况；灌注前1d、后1、4、7d膀胱内压测得值、住院时间、胰周感染、住院费用进行对照研究。

1.2.4 腹内压的测量 通过间接间歇测膀胱内压的方法获得，在仰卧、呼气末、腹肌主动松弛的状态下膀胱排空后，经导尿管向膀胱灌注25ml生理盐水，所测得的膀胱压（正常7～10cmH2O）。

2 结果（表2）

表2 两组患者各项观察指标比较（±s）

表2 两组患者各项观察指标比较（±s）

指标 实验组 对照组 P值CRP水平（mg／L，M±SD）灌注前1d 78.9±34.6 82.2±35.7 0.748灌注后1d 58.0±27.8 72.1±32.5 0.109灌注后4d 42.9±23.7 68.3±30.5 0.002灌注后7d 22.7±12.8 61.8±1.0 0.000膀胱内压变化（cmH2O）灌注前1d 16.4±3.8 16.9±4.7 0.461灌注后1d 13.2±2.7 15.4±3.6 0.070灌注后4d 10.7±2.2 12.6±2.6 0.009灌注后7d 8.5±1.4 11.3±2.4 0.000肛门排气时间（d） 6.3±3.1 10.8±4.2 0.042住院时间（d） 27.7±8.4 33.6±10.7 0.036胰周感染（是／否） 5／21 11／12 0.033住院费用（万RMB）4.66±1.36 7.00±2.02 0.000

3 护理

3.1 心理护理 重症急性胰腺炎患者病情重，病程长，各种监测和插管的使用，使患者焦虑、紧张和恐惧，因此，护士需向患者详细介绍病情的特点、程度，以及相应治疗的方式、目的及注意事项，可能的不适反应和副作用，使患者树立对康复的信心、配合诊治，并良好地配合清胰汤鼻饲治疗。

3.2 鼻饲管的护理 妥善固定鼻饲管并保持鼻饲管通畅。在每次灌注前向鼻饲管内注入5～10ml生理盐水以确保其通畅。灌注结束后对鼻饲管妥善固定，避免打折，防止管道破损或折断。此外，每天予口鼻腔护理2次，并对有鼻饲管和胃肠减压管的鼻孔注意清洁和保护，避免鼻黏膜破损和感染情况发生。

3.3 正确灌注 在灌注前后要注意患者肠道功能的情况，并根据实际情况调整清胰汤的灌注速度。在早期，SAP患者因全身炎症反应综合症引起肠系膜血管存在微循环障碍［2］，肠黏膜屏障功能不足，灌注的速度要慢而均速，最好用微泵来完成灌注，我们通常使用的灌注速度在10ml／min，并根据患者实时感受调整速度，必要时间歇5～10min后再灌注，以避免输注速度相对过快引起腹痛、腹胀、腹泻等不适。在后期，患者肠道有明显排气时，可适当加快灌注速度。灌注液的温度应在30～35℃，此外，胃肠减压量的多少和肛门排气情况以及肠鸣音的监测能更好地指导清胰汤的灌注时机、速度、量。鼻饲时抬高病人床头30°～60°，可借重力作用防止食物反流和误吸。鼻饲后30min内不可翻身、搬动病人。灌注时应注意患者有无腹痛、腹胀情况。对于全身情况差的患者不建议过早使用清胰汤灌注，以防止不适当地灌注引起腹内压过高加重腹腔内器官缺血和肠道菌群易位，引发全身炎症反应综合症出现或加重。

3.4 加强监测并及时评估全身情况 SAP的生命体征、实验室指标和血流动力学监测是严密观察患者病情变化和评估各种治疗策略疗效的重要依据，也是对清胰汤灌注时机、速度、量、效果把握的良好依据。血压、心率、呼吸频率应每30min测量1次，对于血压过高者应及时处理，过低者应警惕休克的可能，对于呼吸频率大于30次／min，氧饱和度吸氧时仍难以上升至正常水平者应考虑到ARDS的可能，体温每2～4h测量一次，体温过高可能提示胰腺炎症较重或者存在胰周感染可能。对于存在高血糖的患者应每2～4h监测一次血糖，并控制血糖于正常略偏高水平，一般维持在5.6～8.4mmol／L范围内。此外，对于患者的肾功能指标（Cr、BUN）和尿量需密切注意，以防止发生肾灌注不足继发的肾前性肾功能不全和肾单位损害引起的肾功能不全。此外，血尿淀粉酶、肝功能、高脂血症性胰腺炎的血脂水平监测也对患者病情的发展及转归、治疗方式的及时调整有一定的指导意义。中心静脉压（CVP）以及动脉压的监测能更有效地评估心功能不全或体液量不足等情况，能更好地指导护理和配合临床医生的治疗。

4 体会

清胰汤有促进肠道功能恢复、减轻肠道炎症反应，保护肠黏膜以及肠道屏障功能的作用，是我国传统医药在SAP的治疗上的重要延伸。经研究表明，清胰汤能有效改善SAP患者的肠道功能、减轻腹内压、减少菌群易位的发生率以及全身炎症反应综合症的发生率，而且价格经济。应用于胰腺炎的护理工作中能更好地减轻症状且促进胰腺炎的尽早恢复。

［1］ 王湘英，张兴文，肖彦，等.清胰汤对急性出血坏死性胰腺炎肠道细菌及内毒素移位的影响［J］.中国普通外科杂志，2010，9（3）：255－258.

［2］ Marc F，Thomas GS，Helge K，et al.Improvement of Impaired Microcirculation and Tissue Oxygenation by Hemodilution with Hydroxyethyl Starch plus Cell－Free Hemoglobin in Acute Porcine Pancreatitis［J］.Pancreatology，2006，6：232－239.