福建省畲族人群聚居地区结核病流行状况分析

2012-09-19林勇明陈杏光陈求扬刘锦华梁庆福陈志健赵永魏淑贞林建郑金凤

中国防痨杂志 2012年9期

林勇明陈杏光陈求扬刘锦华梁庆福陈志健赵永魏淑贞林建郑金凤

林勇明陈杏光陈求扬刘锦华梁庆福陈志健赵永魏淑贞林建郑金凤

根据2010年第六次全国人口普查统计，福建省畲族人口总数约为37.51万人，位居全国畲族人口首位（占全国畲族人口的52.9%），主要聚居在宁德市的福安市、霞浦县和福鼎市等全国三大畲族聚居县（市）。1999年《健康报情况参考》第368期刊出“畲族群众中结核病、妇科病等疫情严重，建议进行调查和防治”后，引起时任省政府领导的高度重视，并展开了2000年畲族人群结核病流行病学抽样调查（简称“流调”）［1］，发现畲族群众肺结核患病率明显高于全国平均水平（其中活动性肺结核患病率高达429.4／10万、涂阳肺结核患病率高达237.3／10万、菌阳肺结核患病率高达248.6／10万）。为此各级政府加强了对畲族结核病控制经费的投入，并加大结核病患者的发现与管理力度，应用循证医学方法诊断患者、规范化管理患者［2］。然而2004年结核病社会学评价发现，贫困人群、少数民族等脆弱人群在获得结核病服务方面仍存在较多的障碍和问题［3］。为了解该人群结核病流行现状，2010年3—12月再次进行了畲族人群结核病流调，对今后畲族人群中结核病控制工作的可持续性发展提供科学依据。

对象和方法

一、调查方案与对象

从历次全国结核病流调等相关研究成果得知：流调发现的涂阳肺结核患者绝大多数来源于有咳嗽、咯痰等症状人群［4－8］，由此可以通过全面重点调查有咳嗽、咯痰等症状人群中结核病患病情况来估算该人群的结核病疫情。2010年全国第五次结核病流调福建省流调点调查有咳嗽、咯痰等症状的对象占9.7%［9］，故P（调查人群中发现咳嗽、咯痰等症状人群的概率）取0.097，d（容许误差）取1.2%，α（可信限）取95%，根据公式N＝μ2αP（1－P）／d2计算得样本量（N）为4674名，考虑失访、拒绝调查等原因，增加估算样本量的20%，样本量取1.2 N，拟抽取调查样本5373名。据此抽查畲族居住相对集中的宁德市蕉城区、福安市、霞浦县和福鼎市4个县（市、区）的6个村作为调查点，每个点15岁以上的本地户籍人口（不包括外出超过6个月的人口）及外来常住人口约1000名左右，对所有调查点进行入户摸底后登记的总人数为5437名。

本次调查获得福建省CDC医学伦理委员会通过，调查员签订协议书，现场调查人员填写知情同意书。

二、研究方法

由省疾病预防控制中心组建课题组，组成调查专业队（包括临床、放射、结核病防治和流行病等专业人员）进入调查点现场调查，参加调查的人员均接受统一培训，统一调查方法与标准。

第一步：现场调查前期，由各调查点乡镇干部、村干部和村医协助县CDC结核病防治人员对调查点进行入户摸底登记人数；现场调查期间，各调查点乡镇干部、村干部和村医入户动员所有摸底时发现有咳嗽、咯痰等症状者前往调查现场接受检查，对于无可疑症状人员采取自愿原则接受检查。第二步：对所有满15周岁以上调查人员进行X线摄片检查。第三步：对X线胸部透视检查异常人员摄取X线胸片，X线胸片检查异常及有可疑肺结核症状者，再行痰涂片检查和分枝杆菌分离培养等检查。第四步：根据痰涂片检查结果结合X线胸片所见、症状和既往病史进行肺结核病的诊断。

三、质量控制

每个流调点均由课题组组成的调查队进行调查，X线摄片检查由2名专业人员共同进行，并邀请省级专家对疑难X线胸片进行诊断，以及进行痰涂片检查及现场质量控制。现场调查结束后，组织负责全国结核病流调验收工作的省级专家组验收各调查点的全部调查资料，对于验收中发现的问题及时进行修改，确保验收质量。

四、评价方法

通过调查发现的肺结核患者情况统计患病率；将调查结果分别与同期开展的2010年全国第五次结核病流调福建调查点［9］、2000年畲族人群结核病流调结果进行比较分析，综合评价近年来在畲族人群中实施的结核病控制工作［1］。

五、统计学方法

分别采用EpiData 3.0软件和SPSS 11.0软件进行录入和分析数据。对研究对象的调查问卷及各项检查结果采用统计描述方法，对不同次的流调发现咳嗽、咯痰等症状者的比较分析采用卡方检验，患病率的比较分析采用u检验，以P＜0.05为两组差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

对所有畲族流调点登记的5437名（畲族3103名，占57.1%；汉族2319名，占42.7%；其他民族15名，占0.2%）进行入户摸底调查有无肺结核可疑症状，发现有咳嗽、咯痰等症状者517例，其中症状持续≥2周以上者247例（占47.8%）、症状持续时间＜2周者270例（占52.2%）。现场共对1844名（畲族800名，占43.4%；汉族1029名，占55.8%；其他民族15名，占0.8%）进行X线胸部透视检查，包括有咳嗽、咯痰等症状并且持续时间＜2周者270例、症状持续≥2周以上者247例和自愿接受检查的无症状人员1327名，分别发现胸部异常阴影者5例（占1.9%）、28例（占11.3%）和10例（占0.8%）。对X线胸部透视发现的43例异常阴影者分别进行X线摄片检查、痰涂片及痰分离培养检查，最终检查结果显示：X线胸片诊断肺结核病变19例，其中包括痰涂片阳性7例，痰培养阳性8例。

作者单位：350001福州，福建省疾病预防控制中心结核病防治科［林勇明、陈求扬、梁庆福、赵永、魏淑贞、林建、郑金凤（福建医科大学公共卫生学院教学基地教授）］；福建省宁德市疾病预防控制中心结核病防治科（陈杏光、刘锦华、陈志健）

二、肺结核可疑症状者发现情况

现场调查发现咳嗽、咯痰等症状者517例，占所有摸底登记常住抽样人数的9.5%（517／5437）；同期开展的2010年福建省全国第五次结核病流调结果显示：所有流调点抽样的应检人口为7323名，发现咳嗽、咯痰等症状者709例（占应检人口的9.7%）［9］。经统计学检验，两次流行病学抽样调查发现的咳嗽、咯痰等症状者的比率差异无统计学意义（χ2＝0.1，P＞0.05）。

三、肺结核患者发现情况

所有畲族流调点确诊活动性肺结核患者19例，均为农民，其中已知肺结核患者6例（包括汉族2例，其中痰涂片及痰培养阳性1例，痰菌阴性1例；畲族4例，其中痰涂片及痰培养阳性2例，痰涂片阴性但痰培养阳性1例，痰菌阴性1例）。调查还发现新旧肺结核患者有“家庭聚集”现象，如有1家贫困畲族家庭中2位叔叔是已知肺结核患者，通过此次调查又发现1位侄儿为痰涂片阳性肺结核患者；另1家畲族家庭发现父亲为复治肺结核患者，其女儿为陈旧性肺结核（右侧肺已毁损）。新发现活动性肺结核患者13例（包括汉族9例，其中3例痰涂片及痰培养阳性，痰菌阴性6例；畲族4例，其中痰涂片及痰培养阳性1例，痰菌阴性3例），新发现患者的年龄、性别等分布情况详见表1。

表1 畲族聚集地区流调新发现13例活动性肺结核患者的分布情况

四、两次流调的肺结核患病率比较

根据全国第四次结核病流调相关研究可知，通过直接症状检查法仅能获得有肺结核可疑症状者的患者数。因此，计算其调查全人口患病人数时，还应加上无症状人口中的患病人数［5］。全国第五次结核病流调结果［6］显示涂阳肺结核患者中有肺结核症状者占73.7%、无肺结核症状者占26.3%，由此得出以下公式：

直接症状检查法的调查人群与全人口调查相同，但直接症状检查法仅能获得有肺结核可疑症状者的患者数。因此，计算其调查全人口患病人数时，还应加上无症状人口中的患病人数。根据全国第五次结核病流调无症状者与有症状者的比例参数得出：

将（2）式代入（3）式，最后得出直接症状检查法的肺结核涂阳患病率计算公式为：

应用此次现场调查结果推算畲族人群聚居地区涂阳肺结核患病率为174.7／10万、菌阳肺结核患病率为199.7／10万。经u检验，此次调查估算的畲族人群聚居地区涂阳和菌阳肺结核患病率明显低于2000年畲族人群聚居地区结核病调查的237.3／10万和248.6／10万［1］（u值分别为86.1和66.4，P值均小于0.05）。

讨论

结核病流行病学调查中的涂阳患病率，通常是在一定时间、一定地点、一定人群中，抽取一定的样本进行调查获得。我国已经开展5次结核病流调，但由于涂阳患病率较低，抽取的样本大，必须投入特别巨大的人力、物力，实际中难以操作。历经全国结核病流调等相关研究发现的涂阳肺结核患者绝大多数来源于那些有咳嗽、咯痰等症状的人群，本课题组应用全国结核病流行病学抽样调查方案与实施细则，通过全面重点调查肺结核病可疑症状者的方法，开展2010年畲族人群聚居地区结核病流调，获得咳嗽、咯痰等症状者比例与同期开展的2010年全国第五次结核病流调福建省调查点的结果差异无统计学意义［9］，因此根据现场调查结果估算畲族人群聚居地区结核病痰涂片阳性和痰菌阳性肺结核患病率可以代表真实情况。

长期以来，大部分畲族群众居住在海拔300m以上、交通不便的高山区或偏远山区，生产、生活条件困难。自2000年畲族人群聚居地区结核病流调发现该人群结核病疫情严重以来，各级政府加强了对畲族结核病控制经费的投入，各级结核病防治机构加大了患者发现与管理工作力度。本次调查的畲族人群聚居地区痰涂片阳性和痰菌阳性率比2000年调查结果明显下降，说明10年来在畲族人群聚居地区中实施的结核病控制工作取得了一定效果。本调查发现8例痰菌阳性肺结核患者中，新发患者和复治患者各占1／2，而且发现的4例畲族患者中有3例是复治患者。由此可以看出，畲族人群聚居地区中结核病患者发现工作比2000年以前已经有明显改善，但患者的治疗管理工作还相对滞后。

近年来，畲族人群中结核病疫情控制工作得到较好落实，但也暴露出患者管理相对不足的问题。由于畲族村庄大多地处偏僻山区，人口居住非常分散，交通不便，经济相对落后，患者管理难度也相对增大；而大部分患者生活还比较贫困，导致不规则用药，复治、难治患者多。如此次调查有2家贫困家庭分别发现2～3例新旧患者“家庭聚集”，导致“因病致贫，因病返贫”现象发生，严重影响了畲族地区农村经济发展。要彻底改变畲族地区结核病防治工作状况，必须加大对畲族地区结核病防治工作的投入，改善医疗卫生条件，加强群众健康教育，及时发现肺结核患者，尤其要加强对传染源患者的化疗管理工作，才能更有效地控制结核病传染与流行。

志谢感谢宁德市蕉城区、霞浦县、福安市和福鼎市有关单位和调查人员的大力支持

［1］陈求扬，赵瑞英，曹光农，等.福建省畲族人群结核病疫情调查分析.中国防痨杂志，2001，23（2）：112－113.

［2］陈求扬，林淑芳，朱玉茂，等.福建省畲族人群结核病流行与控制的实施性研究.中国防痨杂志，2002，24（5）：282－284.

［3］陈求扬，林勇明，郑金凤，等.福建省结核病控制项目社会评价研究.海峡预防医学杂志，2005，27（6）：62－64.

［4］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2002，24（2）：65－108.

［5］杨华林，王黎霞，端木宏谨，等.利用症状者检查作为肺结核患病率调查方法的研究.中国防痨杂志，2004，26（2）：81－83.

［6］王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：军事医学科学出版社，2011：31－33.

［7］Dye C，Scheele S，Dolin P，et al.Global burden of tuberculosis estimated incidence，prevalence，and mortality by country.JAMA，1999，282（7）：677－686.

［8］王伟炳，王法弟，徐飚，等.经济较发达农村地区结核病慢性咳嗽线索筛查的成本效果研究.中华流行病学杂志，2006，27（10）：857－860.

［9］陈求扬，杜永成，林淑芳，等.福建省全国第五次结核病流行病学抽样调查结果的启示与反思.2011年中国防痨协会全国学术会议论文集，桂林，2011.北京：中国防痨协会，2011.

2012－02－28）

（本文编辑：范永德）