陈伟 夏愔愔 成诗明

结核病疫情及对策

陈伟 夏愔愔 成诗明

为评估全球结核病（tuberculosis，TB）疫情及防治工作进展，WHO自1997年开始，每年出版一期全球结核病控制年报。为了解全国TB疫情，评价防治工作进展，为制订TB防治规划提供依据，我国于1979年、1984—1985年、1990年、2000年和2010年先后开展了5次全国结核病流行病学抽样调查。笔者对全球及中国TB疫情及防治策略进行了归纳总结，供各级疾病预防控制机构（结核病防治机构）参考，以统一、规范TB疫情资料的使用。

一、全球TB疫情

WHO 2011年的报告估计，全球新发TB患者最多的区域在东南亚地区，占全球总发病人数的39.7%。发病率最高的区域为非洲地区，达276／10万，约为发病率次高区域——东南亚地区发病率的1.4倍。死亡人数最多的区域在东南亚地区。2010年，全球6个区域估算的TB发病率均保持稳定或有所下降［1］。

根据WHO估计，2010年全球TB发病人数为880万，患病人数为1200万，死亡110万（表1），中国TB发病和患病人数居全球第二位［1］。

表1 WHO估计2010年不同地区TB发病率、患病率及死亡率

二、中国TB疫情

（一）感染与传播

TB是一种通过呼吸道传播的慢性传染病，其中只有菌阳肺结核患者具有传染性。当传染性肺结核患者咳嗽、咯痰、打喷嚏或讲话时，含有Mtb微粒核的飞沫将被排放到空气中，周围人群不慎吸入即可被感染。活动性肺结核患者若不经治疗，平均每年可感染10～15名健康人［2］。

2000年全国结核病流行病学抽样调查（简称“流调”）结果显示：全人口Mtb感染率为44.5%，估计全国约有5.5亿人感染了Mtb。其中0～14岁儿童Mtb感染率为9.0%，15岁及以上成年人感染率为47.0%［3］。

感染者若自身免疫系统健全，能及时抵御Mtb的侵袭，可将含Mtb的微粒核包裹，保持较长时间的潜伏性感染状态。当免疫功能低下时，体内潜存的Mtb重新被激活，发病的机会增加。一般感染者一生中发病的机会约为5%～10%，且感染后1～2年内发病机会较高；如同时合并感染HIV，则发病概率将大大增加［2］。

（二）TB发病率

WHO 2011年全球结核病控制年报估算我国TB发病率为78／10万，每年新发的TB患者约为100万［1］。

我国自2004年开始实施传染病网络直报工作，近几年，肺结核报告发病一直居甲、乙类传染病的前2位。2005年传染病网络直报系统共报告肺结核患者125.9万例，报告发病率为96.3／10万；其中涂阳患者54.6万例，报告发病率为41.7／10万。2010年共报告肺结核患者99.1万例，报告发病率为74.3／10万；涂阳患者45.7万例，报告发病率为34.2／10万。与2005年比，肺结核报告发病率下降了22.9%，涂阳报告发病率下降了17.9%。

2010年全国肺结核报告发病人数较高的地区为广东、河南等人口大省，报告发病率较高的省份为新疆、贵州、西藏、海南和广东。男性高于女性，15～64岁年龄组报告的患者约占79%，职业以农民为主。

（三）TB患病率

2010年开展的全国流调结果显示，全国15岁及以上人群中活动性肺结核、涂阳肺结核、菌阳肺结核患病率分别为459／10万、66／10万、119／10万，估算患者人数分别为499万例、72万例和129万例［4］。与2000年相比，全国活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率均呈下降趋势。其中活动性肺结核患病率年递降率为0.2%，涂阳肺结核患病率年递降率为9.0%，菌阳肺结核患病率年递降率为5.8%（表2）。

TB患病率地区间存在差异，乡村高于城镇，西部地区高于中部和东部地区。

（四）TB死亡率

根据全国疾病监测点死亡监测资料统计，2010年结核病死亡率为4.1／10万，结核病年死亡人数为5.4万例；肺结核死亡率为3.9／10万，肺结核年死亡人数为5.2万例（表3）。

作者单位：102206北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心监测部（陈伟、夏愔愔），主任办公室（成诗明）

表2 各类患者2010年与2000年全国流调TB患病率下降幅度及年递降率

表3 各类患者1990—2010年TB死亡率及其变化趋势

（五）耐药结核病

20世纪50—60年代，发现了许多有效治疗TB的药物，TB防治工作进入新阶段。目前，全球每个国家都报告出现了对抗结核病药物耐药的菌株。更严重的是，对所有主要抗结核药物均耐药的超级菌株也已出现。当患者因自觉症状好转而未完成治疗疗程即停止服药，或者医生并未制订正确的治疗方案，或者因药品供应不足，这些均可导致患者不规范或间断治疗，从而导致耐药肺结核的发生。耐药肺结核常见的比较严重的一种称为MDR－TB，是指对两种最有效抗Mtb药物——利福平和异烟肼同时耐药。

我国于2007—2008年开展了TB耐药基线调查，结果显示肺结核患者中耐多药率达8.32%，估计每年新发耐多药肺结核患者约10万例［5］。

（六）HIV感染与TB

HIV与Mtb合并感染可加快各自病情的进展。HIV可削弱人体免疫系统能力，Mtb感染者如合并HIV感染，其发病概率将远高于HIV阴性的Mtb感染者。TB也是HIV感染者的首要直接死因。在非洲等HIV感染高流行地区，HIV感染是TB疫情回升加重的最重要因素。根据WHO TB与HIV感染工作组的建议，我国已制订下发了全国Mtb与HIV双重感染防治工作实施方案，主要防控策略包括建立TB和AIDS防治机构的密切合作机制，加强TB患者中HIV抗体检测，以及HIV感染者与AIDS患者中TB的筛查力度，为Mtb与HIV双重感染患者及时提供相应的治疗和随访管理服务，以降低全人群的TB负担。

我国估算的Mtb与HIV双重感染患者约为2万例。

三、TB防控对策及建议

（一）全球结核病防治策略及工作进展

1995年，WHO发布了直接面视下短程化疗为主的现代结核病控制策略（DOTS策略），约4100万例患者接受了以此策略为基础的抗结核病医疗卫生服务。2006年，该策略更新为全球遏制结核病策略，以应对Mtb与HIV双重感染等挑战。该策略更加注重卫生服务的可及性、公平性及质量保障，鼓励采用有确切证据支持的创新技术，并建议加强私人医疗服务提供者、感染者、社区人群间的合作，改进卫生系统并促进科学研究。

1.全球遏制结核病策略的6个要素：（1）提高DOTS质量：加强政府承诺，保证持续增长的资金投入；采用细菌学方法发现患者和推行督导下的标准化治疗，并保证患者治疗的依从性；建立有效的药物供应系统；健全监控系统和加强防治效果评价。（2）应对 Mtb与HIV双重感染、MDR－TB和其他挑战：TB和AIDS防治联合行动；预防和控制耐药结核病，实施DOTS－plus策略；关注高危人群和特殊场所TB的防治工作。（3）致力于医疗卫生体系的改革：积极参与全球和国家的卫生工作；实施TB控制体系的改革措施；吸纳其他领域的创新方法；将对TB患者的关怀与呼吸系统保健相结合。（4）吸纳所有的卫生服务提供者参与TB控制：按照对TB患者关怀的国际标准，采用公立－私立医疗机构合作模式。（5）动员患者和社区的力量：以宣传、交流和社会动员方式，积极组织开展社区的TB防治。（6）促进科学研究：开展为TB防治规划服务的应用性研究；大力开展科研协作，合作研发新型的诊断方法、治疗性药物和预防性疫苗。

2.全球遏制结核病行动计划达到的目标：（1）至2015年，TB患病率、死亡率与1990年比较均下降1／2，发病人数开始下降；（2）至2050年，基本消灭TB，使TB发病率降低到1／100万以下。

3.全球结核病防治工作进展：2009年，全球初治涂阳患者实施DOTS的治愈率达到87%，达历年来最高值；22个高负担国家中有15个达到了85%的既定目标，但非洲区、美洲区和欧洲区TB患者的治愈率仍在85%以下。根据WHO估计，全球TB发病率高峰在2004年，此后逐渐下降；全球6个区域均有望实现千年发展目标中2015年TB患病率与1990年相比下降50%的目标。关于患病率下降50%的目标，美洲区已提前完成，西太平洋区也已非常接近，但其他4个区域可能无法在2015年完成。除非洲区外的其他5个区域TB患者死亡率下降50%的目标预期能够实现［1］。

（二）我国结核病防治策略及防治工作进展

自1980年起，我国先后制定了3个全国结核病防治10年规划，2011年，国务院办公厅下发了《全国结核病防治规划（2011—2015年）》［6］，作为指导2011—2015年全国结核病防治工作的纲领性文件。

1.指导原则：以科学发展观为统领，遵循深化医药卫生体制改革的目标和要求，坚持以人为本、预防为主、防治结合、依法防治、科学防治。健全政府组织领导、部门各负其责、全社会参与的结核病防治机制。因地制宜、分类指导、稳步推进，全面实施中国结核病控制策略。

2.主要防治措施：（1）加大工作力度，早期发现患者。（2）规范患者管理，提高治疗水平。（3）扩大耐多药肺结核诊疗覆盖面，遏制耐药菌传播。（4）加强流动患者管理，完善防控机制。（5）加强 Mtb与HIV双重感染防治，减少患者死亡。（6）强化宣传教育，普及防治知识。（7）加强科学研究，提供技术支撑。（8）加强国际交流，拓展国际合作。

3.全国结核病防治规划计划达到的目标［6］：预期至2015年，进一步减少 Mtb感染、TB患病和死亡，切实降低TB疾病负担，全国肺结核患者发现并治疗管理人数达到400万例，全国新涂阳肺结核患者的治愈率保持在85%以上，全国以县（市）为单位抗结核固定剂量复合制剂使用覆盖率达到100%，以市（地）为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到50%，耐多药肺结核可疑者筛查率达到60%，HIV感染者TB的筛查率达到90%，全民结核病防治核心信息知晓率达到85%。

4.我国结核病防治工作进展：我国2000—2010年共发现并治疗肺结核患者829万例，其中涂阳肺结核患者450万例，避免了4000多万名健康人感染Mtb。2010年全国涂阳肺结核患病率降至66／10万，比2000年下降了61%，如期实现了我国政府向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标，提前实现了联合国千年发展目标确定的结核病控制指标，即与1990年比较，患病率、死亡率各下降50%［7－8］。

［1］World Health Organization.Global tuberculosis control：WHO report 2011［DB／OL］. WHO／HTM／TB／2011.7.Geneva：World Health Organization，2011［2012－07－19］.http：／／www.who.int／entity／tb／publications／global＿report／2011／gtbr11＿full.pdf.

［2］World Health Organization.Fact sheet on tuberculosis［DB／OL］.Geneva：World Health Organization，2011［2012－07－19.］.http：／／www.who.int／mediacentre／factsheets／fs104／en／index.html.

［3］中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：人民卫生出版社，2003.

［4］王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：军事医学科学出版社，2011.

［5］Zhao Y，Xu S，Wang L，et al.National survey of drug－resistant tuberculosis in China.N Engl J Med，2012，366（23）：2161－2170.

［6］中华人民共和国国务院办公厅.国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划（2011—2015年）的通知（国办发［2011］53号）.2011－11－17.

［7］王陇德.中国结核病控制现状及展望.中华结核病和呼吸杂志，2006，29（8）：505－506.

［8］肖东楼.中国结核病防治工作进展与成就.中国防痨杂志，2008，30（6）：491－493.

（本文编辑：薛爱华）

2012－06－26）