吴 燕，马 迪

（云南省中医医院，云南 昆明650021）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病本身引起的肾脏损害。临床上以糖尿病患者出现持续的蛋白尿为主要标志。其肾脏病理改变以肾小球系膜区无细胞性增宽或结节性病变、肾小球毛细血管基底膜增厚为特征。是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病致死致残的主要原因。近年来随着中国人口人均寿命延长，生活饮食习惯、结构的改变，使糖尿病的患病率呈直线上升趋势，目前我国2型糖尿病（DM）患者总数约为1.2亿人，名列世界第2；而且正以每年千分之一的速度递增［1］，较高的患病人数将对社会和经济带来沉重的负担。由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而肾脏及其它并发症也明显增加。糖尿病肾病（DN）是2型糖尿病（DM）最常见的、严重的慢性微血管并发症。在西方国家已成为终末期肾病（ESRD）的第一位因素［2］。国内约55%的DM患者尿检尿蛋白阳性，其中大部分患者最终将不可避免的发展至终末期肾病已成为需要透析或肾移植的最主要的疾病［3］。因此有效控制糖尿病肾病的患病率和疾病的进展是当前临床治疗学上重要的课题［4］。糖尿病肾病发病隐匿，一般发生于糖尿病病程10年以上的患者，因此应该重视早期糖尿病肾病的诊断及治疗，寻找有效防治并逆转DN进展的药物。本院通过对DN患者使用院内制剂通脉降脂丸治疗与使用常规治疗的疗效进行比较，前者取得更好的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年3月～2012年3月间，住院及门诊1型或2型早期糖尿病肾病患者70例，糖尿病诊断均符合世界卫生组织（WHO）1999年诊断标准糖尿病肾病参照肾脏病学［5］和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。（1）有确切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg／min（28.8～288 mg／24h），且可排除其他引起 UAER增加原因，可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。）血糖控制基本稳定、无其他系统并发症。将70例病人随机分为治疗组和对照组各35例。治疗组男18例，女17例，平均年龄（65.54±5.24）岁；病程5～10 a。对照组男19例，女16例，平均年龄（66.63±5.61）岁，病程4～10a。2组患者性别构成比、年龄、病程、病情等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均通过调整饮食、胰岛素或降糖药物控制血糖，伴有高血压者予以血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素转化酶受体拮抗剂（ARB）类药物。使血压稳定在120～130／70～80 mm Hg左右。治疗组在上述治疗的基础上加用通脉降脂丸（院内制剂，由灵芝、黄芪、三七、益母草、生山楂、水蛭等组成。）规格：80 g／瓶。每次10 g，每日服2次。2组均以8周为1疗程。

1.3 观察指标 2组患者在治疗前后分别测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（Hb A1c）、尿微量白蛋白（UAE）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL－C）的变化，观察有否出血、肝功损害、药物过敏等副作用。

1.4 疗效判定标准 参照《糖尿病及其并发症中西医诊断学（第二版）》［6］拟定的标准进行判定。显效：临床主要症状及体征减轻≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿白蛋白定量减少≥50%或正常。有效：临床主要症状及体征减轻≥30%，但不足≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿白蛋白定量减少≥30%，但不足≥50%。无效：未达到上述有效标准者。

2 结果

2.1 2组糖尿病患者治疗前后各项指标的变化见 见表1。

表1 2组糖尿病患者治疗前后各项指标的变化

表1 2组糖尿病患者治疗前后各项指标的变化

注：与本组治疗前比较，＊P＜0.01；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n FBG（mmol／L）HbA1c（%）UAE（mg／24h）BUN（mmol／L）Cr（mol／L）治疗组 35治疗前 7.78±3.37 8.02±2.35 155.74±20.14 5.49±1.3276.64±15.83治疗后 6.35±1.84＊7.08±0.83＊ 93.47±41.33＊＃4.43±1.28 74.46±16.21对照组 35治疗前 7.84±3.32 7.96±2.47 158.18±19.24 5.38±1.29 75.86±14.68治疗后 6.41±1.98＊7.12±0.98＊102.25±40.55＊5.41±1.32 75.43±15.57

2.2 不良反应 观察期间治疗组35例患者都未见明显不良反应。

3 讨论

糖尿病肾脏病变（DN）即糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的慢性微血管并发症，是糖尿病本身病变引起的肾脏损害，其病理主要特点是以肾小球血管受损、肾小球硬化、肾小球形成结节性病变。糖尿病肾病是是糖尿病重要的慢性并发症之一，是糖尿病主要的微血管并发症之一，是导致终末期肾病（ESRD）发生的最重要的原因之一，也是糖尿病患者致死的主要原因之一。糖尿病肾病的发病机制比较复杂，目前认为糖尿病肾病的发病可能与遗传易感性、脂代谢紊乱、吸烟、年龄及肾小球血流动力学改变的因素有关。糖尿病肾病经积极干预其发展是可以被阻止，早期甚至可以发生逆转，或者延缓于任何一个阶段。早期的糖尿病肾病尿蛋白量较少，是治疗糖尿病肾病的关键时期，积极有效的治疗可延缓疾病的进展。糖尿病肾病在我国的流行趋势呈现出“三高二低”，即患病率高、致死致残高、治疗费用高，知晓率低、有效治疗率低。随着糖尿病患病率的急剧增加，糖尿病肾病也越来越受到人们的重视。糖尿病肾病已成为内分泌科疾病中的研究热点。因此认识该病及早期诊断并采取中西医结合的方法综合治疗，对其预后和转归有非常重要的意义。古代医家对糖尿病肾病早就有认识，根据临床表现不同的症状，分属中医“消渴”、“水肿”、“尿浊”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”等范畴。中医文献中虽无糖尿病肾病这一名称，但对本病的临床表现早有记载，如《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液凝聚体内而出现水肿。”中医认为本病初期多为消渴，中期出现变症分属水肿、眩晕、尿浊，后期因久病全身脏腑功能衰退而见癃闭、虚劳、溺毒。明代《证治要诀》云：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”指出了消渴日久并发新症，病情加重，致使真元竭，预后不佳。由于气虚不能帅血而行，阳虚寒凝血滞，阴虚火旺煎灼津液，均可导致瘀血痰浊的形成。气阴双亏，痰浊瘀血痹阻脉络是消渴病发生并发症的病理基础。糖尿病肾病病理特点为本虚标实，虚实夹杂，虚在脾肾、实在瘀血浊毒［7］瘀血不仅是糖尿病肾病的主要病理基础，而且贯穿糖尿病肾病的始终。糖尿病肾病为消渴日久，缠绵不愈，使脏腑功能失调，阴阳气血虚衰而发病，糖尿病肾病病程冗长，“久病入络”，气滞血瘀，“久病多瘀”，瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，常出现蛋白尿并且顽固难消。瘀血的发生除与气滞、久病等相关外，与虚证、痰证、湿毒关系密切。“气虚不足以推血，则血必有瘀”（《读医随笔》）。中医认为脾肾两虚是糖尿病肾病的重要病理基础，痰浊瘀血为其病理产物并影响本病的发生发展，基于以上中医理论，笔者运用本院院内制剂通脉降脂丸来治疗早期糖尿病肾病。通脉降脂丸是云南中医学院附属医院院内制剂，主要成分为黄芪、灵芝、山楂、三七、益母草、水蛭等。方中黄芪健脾益气，利水消肿，灵芝补养阴血，补气健脾，灵芝、益母草调补肝肾，三七活血化瘀，益母草活血利水消肿，水蛭逐瘀通络，山楂活血散瘀，行气化滞等。全方攻补兼施，通过健脾补肾，化浊行滞，活血化淤来改善脾肾两虚，痰浊瘀血的功能失调，从而达到治疗早期糖尿病肾病的目的，黄芪是中医治疗DN的常用药，有人统计，在518个中医治疗DN的处方中黄芪使用频率最高［8］。黄芪为豆科植物内蒙黄芪或膜荚黄芪的干燥根，主要药理成分为黄芪皂甙和黄芪多糖。其味甘，性温。有固表止汗、健脾益气、托毒排脓和利水等功效，在该药中为君药，临床研究资料显示无论在DN早期［9］还是DN 晚期［10］黄芪治疗都能够有效减少尿蛋白、延缓肾功能恶化，并有一定降糖作用。动物实验验证了黄芪减少DN尿蛋白排泄的作用，且疗效与ACE－I相似［11］，灵芝其性味甘平，归心、肺、肝、肾经，有补养阴血，补气健脾，扶助正气的功效，，药理研究表明灵芝多糖具有降血糖免疫调节，降血脂等作用。组方以黄芪、灵芝为君药，三七、益母草、水蛭则为臣药，山楂为佐药。诸药合用共奏活血化瘀，行滞化浊的功用。由理论到实践，该药在临床观察中也取得较好疗效。

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