杨军

随着城市建设和交通的高速发展，创伤不断增多，现全球每年因交通事故致死亡人数约120万人，受伤及致残人数为3000～5000万人，WTO预计，到2020年，道路交通伤致死及致残人数将增加60%，在我国，创伤已成为城市中的第5位死因，在青壮年，却是第一位死因。由于事故发生的多样性，如何对意外事故造成的伤害进行急救，逐渐成为近年来研究的热点［1］。多发伤是指在同一机械外力的作用下，人体相继或同时遭受两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤危及生命［2］，其严重程度依据损伤程度评分(ISS)而定，凡 ISS≤16分为轻度多发伤，16～25分者为重度多发伤，≥25分为严重多发伤。多发伤对全身状态影响较大，病理生理变化较严重危机生命的一种损伤，创伤急救是减少创伤死亡的一种行之有效的手段，院前急救状况决定院前死亡的重要因素。本文回顾性分析了2007年1月至2011年12月我院急诊科院前的多发伤患者采取综合急救方法的救治情况，并对此进行了分析和总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年1月至2011年12月期间经过院前综合急救248例多发伤患者为研究组(本院自2007年起对院前多发伤患者开展院前综合急救)，其中，男146例，女102例;年龄11～63岁，平均(40.3±1.9)岁。受伤时间为13 min～2.1 h，平均(41±16)min;选取2002年1月至2006年12月以常规转运急救方式的多发伤患者209例为对照组，其中男128例，女81例;年龄9～65岁，平均(40.9±2.2)岁。受伤时间为18 min～3.4 h，平均(52±18)min;。两组均主要为交通事故伤、打架斗殴伤、高空坠落伤等患者。排除其他因素的影响，两组患者的一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 救治方法 研究组采取综合急救措施救治;对照组采取常规转运的急救措施。研究组综合急救措施具体方法如下。

1.2.1 快速检伤分类急救 根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序进行院前评分、现场分类、紧急生命评估(伤情判断、初期评价)，严重程度以当前通用的ISS法评估凡ISS＞16者为严重多发伤，采用“CRASHPLAN”顺序检伤，①迅速判断伤员有无威胁生命的征象，医务人员首先对伤员进行快速全面的检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。②迅速进行全面检查，以防漏诊，为下一步救治做充分准备。

1.2.2 积极快速的现场综合急救处理 在现场按“VIPC”顺序做紧急救治处理:①立即除去正在威胁患者生命的因素如窒息、大咯血、心跳及呼吸骤停的患者，保持呼吸道通畅，维持有效通气，严重创伤患者常常伴有呼吸道梗阻，以至窒息［3］，对气道梗阻的患者予以紧急气道开放，吸氧，心脏骤停患者行心肺复苏，颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时必要时做气管插管或气管切开，用车载呼吸机辅助呼吸。②快速建立静脉通道，早期液体复苏，正确评估活动性出血，将血压控制在维持重要器官有效血供的水平，收缩压维持在80～90 mm Hg，平均动脉压50～60 mm Hg，心率小于120次/min。③封闭开放性气胸，处理活动性出血，进行包扎止血，骨折固定，保存好断离肢体，对多发伤伤员一律行颈部制动。研究组行心肺复苏7例，复苏成功1例。开放气道35例，气管插管6例，抢救失血性休克38例，骨折固定139例。

1.2.3 快速转运、严密监护及继续救治，转运途中保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，给予氧气吸人，对昏迷患者，放置口咽通气管，防止舌后坠预防舌咬伤;持续监测生命体征包括“意识状态、呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、尿量、出血量等”指标。随时与医院急诊科保持联系，请急诊科做好多发伤抢救准备。转运途中注意创伤应急障碍的干预，及时做好疏导工作，让伤者感觉“医疗时刻与伤员同在”，使其尽可能配合抢救与运送。

1.2.4 快速转运至医院后，及时送入急症外科，结合辅助检查进行进一步确定性救治，对重症患者送入急危重症监护(ICU)进行高级创伤生命支持，进行进一步的伤情评估及精确治疗。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 研究组与对照组治疗效果比较

表2 两组患者住院时间比较(±s)

表2 两组患者住院时间比较(±s)

组别 住院时间(d)11.8±7.5对照组 13.6±6.9统计值 t=2.65注:P值研究组＜0.05

2 结果

两组患者住院时间、治愈率及死亡率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，研究组应用综合急救措施救治抢救成功率明显增高，住院时间缩短;研究组248例中成功救治225例，院前急救总有效率达90.73%，见表1，2。

3 讨论

3.1 多发伤患者伤情严重，应急反应剧烈，伤情变化快，休克发生率高，并发症多，死亡率高，严重多发伤伤员的现场初期急救和及时迅速地转运到有条件的医院进行决定性治疗十分重要，尤其是灾害事故有大批伤员时有组织和有效地进行抢救和分送，是减少死亡的关键。有组织的创伤急救系统，可增加多发伤病员的抢救存活机会。

3.2 多发伤院前救治要及时迅速，重视多发伤抢救的“黄金时间”，院前急救最重要的是时间，伤后最初60 min是决定伤员生死的关键时刻，有人称之为严重创伤急救的“黄金1 h”［4］，多发伤患者初期的现场急救十分重要，应重视伤后1 h的黄金抢救及10 min的白金抢救时间［5］，创伤的死亡具有3个高峰时间:伤后数分钟为第l死亡高峰，约占50%，多为严重的脑或脑干损伤、大出血等［6］，伤后6～8 h内是死亡的第2高峰，约占30%，主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂等;伤后数天至数周为第3死亡高峰，约占20%，主要为严重感染和多器官功能不全。因此第1死亡高峰受时间、现场条件、受伤部位等限制，第3死亡高峰受整体治疗水平和前期治疗的影响，第2死亡高峰受医院急诊科救治的影响，这一阶段的救治质量和速度直接关系到患者的生死存亡，故伤后1 h是挽救生命，减少致残的“黄金时间”。院前急救人员在最短时间内到达现场，把救治地点从医院急诊科前移到受伤现场，节约了时间，能提高救治成功率。我院遵循急救“黄金1 h”的原则，医务人员快速到现场，急救措施到位，争分夺秒，我科从2007～2011年期间，在对248例多发伤患者的救治中，使严重创伤得到有效的院前急救，为患者赢得了抢救的“黄金时间”，提高了抢救成功率。

3.3 快速准确评估病情，救护人员对患者要及时进行伤情判断，迅速有效地处理危及生命的紧急情况，这是降低院前死亡率的关键［2］。采用CRASHPLAN顺序检查法，即心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经等，首先了解有无致命性创伤，迅速掌握患者有无危及生命的情况，了解患者的全部伤情、主要受伤部位及伤情程度、有无多系统损伤。按先重后轻、先急后缓的原则检伤分类，检伤分类灵活，手续简化，避免忙乱，保证对重危伤员的及时抢救。

3.4 综合救治措施要合理有效。多发伤的处理包括现场急救、生命支持与进一步的处理。由于人体遭受到严重的创伤，大出血、窒息、急性缺氧和脑干心血管中枢等关键部位受损，都可导致心脏跳动停止［7］，多发伤早期低氧血症高达90%，通常表现为呼吸困难［8］，现场急救的关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定等，对重症患者及时开放气道，确保呼吸道通畅，给予面罩吸氧，必要时行气管插管和气管切开术，用车载呼吸机辅助呼吸改善呼吸困难，纠正缺氧。尽快、尽早解除引起继发性损伤的因素，如失血性休克、呼吸道梗阻等，将提高患者生存率。

3.5 重视转运途中监测及救治，迅速启动急诊绿色通道;院前急救的措施一是现场采取救命性措施，二是迅速转运:①在转运途中重视观察患者的生命体征及伤情变化，一旦出现心跳呼吸停止，立即复苏抢救，继续抗休克，保持呼吸道通畅，持续给氧，维持静脉通路和持续药物治疗，注意损伤体位、保护创面，并注意记录止血带使用时间。②转送途中通过与急诊科医护人员取得联系，做好院前急救与医院急诊科的无缝隙连接，使急诊科医护人员做好充分的抢救准备，并由急诊科医护人员通知相关部门，如CT室、放射科、功能科、检验科、血库、接收科室、手术室等。各专科医生及早做好准备，使患者从就诊到手术的时间大大缩短，抢救成功率大大提高。

3.6 加强对院前急救人员的规范化培训，重视车载设备的配备，现场急救人员经过专门的培训，能在最短的时间内做好综合的现场急救及初期生命支持，并安全送到医院进行确定性治疗，尽量缩短患者高级创伤生命支持时间。

多发伤来势凶、病死高，必须重视事发现场的院前综合急救，做好环境及伤情评估，缩短患者受伤到得到救治的黄金时间，提高多发伤患者的抢救成功率。

［1］ 葛海明．院前急救颅脑外伤患者925例流行病学调查 医学信息，2009，22(7):1217-1218．

［2］ 王正国．多发伤的救治.中华创伤杂志，2004，20(1):1-3．

［3］ 肖嵩华．地震骨折伤的现场救治及并发症的处理．人民军医，2008，51(7):407．

［4］ 于传久，薛晓辉．一次车祸41例院前评分与急救．实用骨科杂志，1999，9:178．

［5］ 岳茂兴．重视和加强多发伤的基础研究和临床救治．中华急诊医学杂志，2003，12(9):581-583．

［6］ 宋秋美，刘娜华.院前急救护理中常见隐患及防范措施．中国误诊学杂志，2006，6(2):381．

［7］ 尤海传，曹永胜.急性有机磷农药中毒救治的临床分析.河北医学，2009，15(3):1779．

［8］ 罗莉，黄公澎．多发伤病人院前急救护理体会.中国医药指南，2005，3(5)，592-593．