刘变玲，孙霈，李靖，曹钋，刘尚建，钟剑

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)是多种肾脏病的概括，已经成为常见病和多发病［1］。目前，由于CKD的患病率高，知晓率低［2］，其防治已成为世界范围内的公共健康问题。西医学对CKD的发病认识的相对清楚，在治疗上，对于CKD早期西医以去除诱因及对症治疗为主，对于CKD晚期，维持透析及肾移植是其延长寿命的唯一有效方法［3］。中医药对CKD的防治有一定的优势，但对CKD中医证候的研究尚无统一认识，研究成果也难以得到国际社会的认可。本文运用回顾性研究，收集451例CKD患者的病历资料，在中医理论指导下，初步探讨CKD中医常见症状、不同分期的证候要素及其分布情况，试图为规范中医临床辨证提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2002年9月～2010年9月北京中医药大学东直门医院住院及门诊的CKD患者资料，共451例。其中1期84例，2期77例，3期80例，4期82例，5期128例;男221例，女230例，年龄11岁～94岁。其中原发性肾病158例，继发性肾病244例，病因不详者49例。

1.2 诊断、分期标准 采用2002年美国肾脏病基金会《慢性肾脏病临床实践指南》制订的CKD诊断分期标准，按肾小球率过滤(Glomerular Filtration Rate GFR)分为5期。GFR采用校正后的MDRD(Modification of Diet in Renal Disease)公式。

1.3 纳入标准 符合下列条件之一者:1)肾脏损伤(血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常)≥3个月，有或无肾小球滤过率异常;2)GFR＜60ml/(min·1.73m2)且≥3个月，有或无肾脏损伤证据。

1.4 排除标准 1)急性肾脏病;2)合并有内科重大疾病:急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性脑血管病;3)病历资料不合格者。

1.5 观察指标

1.5.1 一般指标 性别、年龄、原发病、尿常规、血常规、肾功能、血脂。

1.5.2 中医症状 根据2002年国家中医药管理局制定的《国家中药新药临床研究指导原则》［4］中慢性肾功能衰竭及慢性肾炎症状，并参照《中医诊断学》进行规范。共涉及到中医症状54项，病历中出现，但54项中医症状未包括者单独记录。

1.6 统计学处理 采用Excel表格对数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 各期证候要素分布特点

2.1.1 CKD 1期 常见症状出现频率较高的是:疲乏无力、水肿、头晕等，其次为食欲不振、脘腹胀满、便溏等消化道症状。运用中医理论进行分析可知，CKD 1期突出的病机病性证素是气虚，病位证素是肾、脾。其次，头晕、口干、咽干，还提示阴虚证素的存在。在CKD的早期即出现腰痛、肢体麻木的症状，中医理论提示早期即出现血瘀证素。见图1。

2.1.2 CKD 2期 常见症状出现频率较大的仍是疲乏无力、水肿。口干、头晕、咽干、尿少色黄等症状则表明此期阴虚证素比例加重。另外腰痛、肢体麻木症状，从中医理论上看这些症状提示血瘀证素。见图1。

2.1.3 CKD 3期 常见疲乏无力症状频率升高，少气懒言的出现，提示气虚明显。而这一期阴虚证素继续上升，成为此期主要的证素;此外，还出现畏寒肢冷的阳虚证素。腰痛、肢体麻木表明血瘀证素的继续存在。病位证素除肾还涉及到肝。可见3期症状多样，病机复杂。见图1。

图1 CKD1－5期常见症状

2.1.4 CKD 4期 疲乏无力频率明显升高，此期主要的病机病性证素为气虚、阴虚，阳虚、血瘀证素仍然存在，但本期比较明显的出现恶心，提示湿浊这一证素出现。病位证素涉及肝、脾、肾。见图1。

2.1.5 CKD 5期 症状多样化，畏寒肢冷症状频率明显上升，提示阳虚证素加重，本期面色晦暗出现，很大程度上表明血瘀证素在此期大大的提高，恶心、呕吐频率增高，提示湿证素的上升。胸水这一体征的出现，提示水气证的存在。面色萎黄提示可能有血虚证素的存在。此外，在本期还有一个典型的特点，面色改变在此期突出。5期为尿毒症晚期，肾功能丧失的尿闭症状突出。见图1。

2.2 总体分布情况

从总体水平看，CKD常见症状(出现频率位于前10位的症状)依次为疲乏无力、水肿、食欲不振、腰膝酸软、头晕、恶心、口干、大便秘结、夜尿多、视物模糊等，主要表现为消化系统和泌尿系统症状。

3 讨论

CKD是以肾脏损伤(有或无GFR下降)为主要表现的一类疾病，中医学无“慢性肾脏病”的病名，它是依据疾病的临床表现和常见症状，可归属中医学的“关格”、“肾风”、“水肿”、“淋证”“肾着”等范畴。本病病因病机复杂，既有脏器受损之正虚，又有邪实之患。

辨证论治是中医学的精髓所在，辨证是在中医理论的指导下，辨别病位、病性等的过程。证候要素(简称证素)是中医证候分解的最小单元，一般认为一个中医证候可分解为多个证素，如脾肾阳虚，分解的证候要素就是脾、肾、阳虚。近年来，越来越多的学者从证素入手对疾病进行研究［5］。

本研究通过对451例CKD患者的一般资料分析，可以得出:1)CKD各期的平均年龄分布:1期＜2期＜3期＜5期＜4期，基本符合疾病发展规律。2)发病原因不详者占10.9%，临床工作中发现，一些CKD患者一发病即是肾衰。因此应高度重视CKD的普查及宣教工作，加强本病的一级预防。

本研究通过对451例CKD患者症状的频次统计分析，可以得出:1)从总体看，CKD常见症状为疲乏无力、腰膝酸软、水肿等症状，李靖等［6］对CKD常见症状采用专家问卷调查的方法，其结果得出前10位的症状是疲乏无力、水肿、腰膝酸软或冷痛、恶心呕吐、面色等，与本研究结果基本一致。2)CKD症状多样化，病因病机复杂，但总体来说本虚标实，多数医家对本病基本病机的认识较为一致［7－9］。3)CKD不同分期，证素有所不同。CKD早期脾肾气虚，兼有血瘀。3期以肝肾气阴两虚为主，可兼有不同程度的阳虚、血瘀证。4期以肝肾气阴两虚，兼脾肾阳虚、血瘀证及湿浊证。5期表现复杂，为虚实夹杂，气血阴阳俱虚，阳虚证表现突出，兼挟湿浊、水气、血瘀证。CKD 5期已经是终末期，由于肾移植或血液净化等治疗方法的应用，不排除在一定程度上对证素的影响，可能也是导致晚期症状多样化的原因。4)本病本虚标实，本虚证从早期的气阴两虚逐渐发展到晚期的阴阳俱虚，体现了中医理论指导下的阴损及阳的发展变化规律。标实中的血瘀证贯穿本病的始终，表明血瘀证在本病的重要性，许多医家已经认识到了其重要性，如著名肾病专家吕仁和教授认为，血瘀在肾脏病的发病中极其重要，将络病理论和癥瘕理论相结合，提出了“肾络癥瘕”学说。且在本病的早期即已发生，提示早期可适量的应用活血化瘀药，不能仅停留在“久病入络”的理论。5)从CKD总体症状出现的频率上看，CKD患者常常出现食欲不振、脘腹胀满、恶心、呕吐、便溏等消化系统症状，有些甚至是首诊症状，往往容易误认为消化系统疾病，有学者［10］报道了38例以消化系统症状为首发症状的慢性肾衰的临床研究认为，消化系统症状是慢性肾衰最早和最突出的症状。因此出现食欲不振、脘腹胀满、恶心、呕吐等症状时，应注意鉴别以免误诊。

本研究对CKD患者不同分期的中医症状进行描述性统计分析，下一步可借鉴数据挖掘系统等高级统计方法进行研究，以使结论进一步完善。

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