李明柳，王任国，何志伟，邓 靖，卢杰源，阮 胜，赵枝林

(高要市人民医院医学影像科，广东 高要 526040)

膀胱憩室是由于膀胱肌层的缺陷或肌纤维排列异常而膀胱局部向外膨出形成的一个袋形外突结构，有较小的颈部和膀胱相连。膀胱憩室多见于男性，单发多见，也可多发，多发少见，多位于膀胱底部及两侧三角区，以位于输尿管口附近者最多见[1]。膀胱憩室多为圆形或椭圆形，大小不等，经一小圆口与膀胱相通。在儿童均为先天性，在成人其形成多继发于梗阻，使膀胱内压长期增高，使膀胱壁分离的逼尿肌束之间突出而形成憩室[1]。本病任何年龄均可发病，以男性老年人多见。本组男女比例为9:1，＞50岁男性27例，均合并不同程度前列腺增生。本病多数无临床症状，或仅表现为特征性的二段排尿(即排尿时不能排出憩室内尿液，待膀胱内尿液排空后，间隔数秒钟后又有少量尿液排出)，但少见[2]。憩室致残留尿增多，如并发输尿管梗阻、感染、结石、肿瘤者则出现相应的临症状：憩室并发感染时则出现尿频、尿急、脓尿或排尿困难；憩室合并结石或肿瘤时可见血尿。多排螺旋CT检查膀胱憩室的诊断中具有无创性、简单易行、诊断准确率较高等诊断优势。国内有关螺旋CT对膀胱憩室的诊断文献报道较少，笔者总结膀胱憩室的多排螺旋CT表现，探讨多排螺旋CT的诊断价值及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集本院2005年7月至2011年6月经膀胱内镜及手术病理证实的30例膀胱憩室患者资料，其中＞50岁男性27例，女性3例，年龄46～86岁，平均58岁。临床主要表现为二段排尿3例，尿频、尿急4例，反复尿路感染、尿痛3例，脓尿2例，反复间歇性肉眼血尿5例，排尿困难2例，大多数无明显临床症状，体检时偶尔发现。病程1个月～2年。

1.2 检查方法 30例患者均行CT平扫及增强扫描。CT扫描采用GE Prospeed EⅡ螺旋CT扫描仪。检查前患者禁食6 h，扫描前均需憋尿适当充盈膀胱，已插导尿管患者扫描前2 h夹紧导尿管，适当充盈膀胱，部分少尿患者向膀胱注射200 ml生理盐水充盈膀胱。增强扫描采用经肘静脉团注对比剂(碘必乐)100 ml，延迟30 s及65 s行动脉期及静脉期扫描，延时5～15 min增强重复膀胱CT扫描。扫描层厚、层距5～10 mm。16例患者同时行B超检查，14例同时行X线膀胱造影或静脉肾盂造影。

1.3 影像分析 由两名5年以上CT诊断经验的高年资医师对30例病变的CT影像表现进行观察分析，观察内容包括：病变的部位、形态、大小、密度、边缘以及与相邻器官、结构的关系，并结合临床表现进行详细分析，总结膀胱憩室的多排螺旋CT表现，探讨膀胱憩室的多排螺旋CT诊断价值和临床意义。

2 结 果

2.1 膀胱镜检及手术病理表现 30例CT诊断为膀胱憩室中20例经膀胱内镜确诊，5例行手术切除并发肿瘤，1例行手术取石，4例行手术血肿清除术，诊断符合率为100%。30例膀胱憩室共发现憩室38个，其中单发憩室26例，多发憩室4例。憩室最大径线为2～23 cm。30例中合并膀胱炎、感染5例，并发膀胱内血肿4例，合并肿瘤5例，合并膀胱结石1例。发生部位：29例憩室位于输尿管口附近、膀胱三角区，仅有1例位于膀胱颈部。

2.2 影像学表现

2.2.1 病灶大小及形态 膀胱憩室大小相差悬殊，CT图像所示的最大截面上最大径为2～23 cm，其中＞5 cm者12例。憩室形态27例表现为圆形或类圆形，其中3例较大者呈不规则形，30例患者中有25例病灶边界较清晰，与周围组织分界清楚。5例合并肿瘤者其病灶与周围肠管有不同程度粘连、侵犯，1例见盆腔淋巴结转移。

2.2.2 CT检查表现 见图1。CT平扫：26例膀胱憩室患者均于输尿管口附近、膀胱三角区见囊状病灶与膀胱相通，其内密度与膀胱密度接近一致。CT增强扫描：增强CT后延迟扫描动态观测，延迟10～15min见造影剂进入憩室，其内密度增高，由早期膀胱内密度高于憩室，逐渐变为晚期两者密度相近，憩室口清楚显示。其中3例因憩室口较小，造影剂进入较慢，分布不均匀，延迟扫描30 min以上才显示满意。其中5例输尿管开口在憩室壁上，表现为憩室内密度先高于膀胱，延迟扫描逐渐与膀胱密度接近。5例合并膀胱炎者可见邻近膀胱壁呈不均匀增厚。1例合并结石CT平扫可见憩室内呈结石高密度影，动态增强延迟扫描造影剂可掩盖结石。5例膀胱憩室癌CT表现为憩室内软组织密度结节或肿块4例，CT值为30～45 Hu，呈宽基底与憩室相连，或部分带蒂相连，增强扫描显示结节灶或肿块有不同程度的强化，CT值为65～90 Hu。延时扫描可见憩室内见结节或肿块呈半环状充盈缺损改变；膀胱壁外软组织肿块1例，CT表现为圆形肿块，密度较均匀，边缘清晰光滑，内侧与膀胱壁相连，分界欠清，增强扫描呈不均匀强化，延时扫描未见造影剂进入肿块内，无充盈缺损改变。5例合并肿瘤者其中3例病灶与周围肠管有不同程度粘连、侵犯，其中1例憩室位于膀胱左侧壁膀胱三角区，病灶与直肠及乙状结肠粘连，分界不清。

图1 多排螺旋CT表现

3 讨 论

3.1 膀胱憩室的螺旋CT与其他检查方法的比较 膀胱镜的优势在于直观显示憩室，可直接观察憩室的位置、大小、形态及合并的结石、肿瘤大小，但由于不能观察肿瘤浸润的范围和程度，且属于有创性检查，老年体弱者及尿道狭窄患者均不适用，部分患者主观上亦拒绝有创性检查。B型超声检查虽为首选的检查方式之一，可以检出憩室，但其准确性过于依赖操作者的临床经验和患者的膀胱充盈程度，且憩室合并结石或肿瘤较小时容易漏诊、误诊[3]，且合并肿瘤时无法显示盆腔淋巴结转移或远处脏器转移。本组病例有16例患者同时行B超检查，3例误诊为重复膀胱，1例误诊为卵巢囊肿，1例未作出定性诊断，仅拟诊盆腔囊性包块、性质来源待定。X线膀胱造影及静脉肾盂造影检查可从整体上显示憩室的部位、大小及范围，以及输尿管是否扩张、积水，但容易受到检查技术、摄影时间、患者体位及膀胱充盈程度等各种因素的影响，特别是患者伴有尿路梗阻时，膀胱内造影剂进入慢而且少，膀胱充盈不良，有时候不能显示憩室而造成漏诊，对于憩室合并肿瘤腔外生长者有一定的局限性，无法显示肿瘤或者难以了解肿瘤的全貌，不能正确估计肿瘤的大小以及形态。本组病例有7例X线静脉肾盂造影术前诊断正确，其中5例X线静脉肾盂造影检查因膀胱显影不佳无法做出定性诊断，1例膀胱造影误诊为膀胱畸形，1例合并肿瘤出现漏诊。螺旋CT检查简单易行且具有无创伤性的优势，特别适用于年老体弱者及尿道狭窄等不适合做膀胱镜检出的患者。多排螺旋CT图像具有良好的空间分辨率和软组织分辨率，且不受组织重叠因素的影响，诊断准确率较高，能清楚地显示膀胱憩室的大小、位置、形态、开口及伴发病变。CT增强后延迟扫描可以明确输尿管的开口部位、输尿管有无受压、移位及扩张积水。CT扫描除可以显示膀胱憩室内有无结石，有无合并炎症外，还可显示憩室是否合并肿瘤。膀胱憩室癌文献屡有报道，CT检查对膀胱憩室癌不仅能显示肿瘤的部位、密度、形态、增强扫描特征、是否有淋巴结转移以及与周围组织的关系等详细信息，多层螺旋CT的容积重建技术还可以显示肿瘤与憩室的立体关系，为临床诊断及治疗提供更多信息，CT检查对于肿瘤的分期具有明显的优势。除上述优点以外，螺旋CT扫描对膀胱颈部、前列腺、后尿道梗阻病变的检出也是一大优势。

3.2 膀胱憩室的CT诊断及鉴别诊断 膀胱憩室鉴别诊断包括：输尿管憩室、尿道憩室、前列腺增生症、重复膀胱畸形、膀胱内血块或肿瘤、外伤性膀胱炎及盆腔内囊性病变等。

3.2.1 输尿管憩室 临床并发感染时同样有尿频、尿急、尿痛伴血尿等尿路刺激症状，部分患者有腰痛，肾区轻叩痛，输尿管中段压痛点有压痛等症状及体征，憩室较大时也可扪及盆腔包块。螺旋CT表现为在输尿管外显示紧靠输尿管壁的囊状低密度区，与输尿管相连通，其形态可为圆形、椭圆形，多数位于输尿管与膀胱的交界处，且囊性密度包块位于膀胱轮廓外，延迟扫描显示囊性包块无管道与膀胱相通，而与位于膀胱之外的输尿管相连通，憩室以上可见输尿管扩张、积水。

3.2.2 尿道憩室 尿道憩室常有继发性感染，因为引流不畅，常常容易导致感染持久不愈、反复发作。憩室内积存的感染性残尿常常导致尿路感染的反复发作，引起尿频、尿急和尿痛。部分患者因憩室较大可出现局部胀痛和性交疼痛等症状；部分患者则表现为尿滴沥(即在排尿后起立时又有少量尿液不自主地流出或滴出)。若巨大憩室在体格检查时可在盆腔触诊时候扪及囊性包块，且常伴有触痛感。合并结石患者则可以有结石感。挤压肿块，可发现尿道口有混浊尿液或脓液溢出，伴有刺痛感。螺旋CT扫描可显示膀胱内无憩室，尿道内有囊性肿块，增强CT延迟扫描显示憩室开口在尿道而不是在膀胱，但较小的憩室亦容易漏诊，需结合临床资料及其他检查方法进行诊断及鉴别诊断。

3.2.3 前列腺增生症 临床症状以尿频、尿急为主，特别是夜间尿频多见，老年患者多见。直肠指检前列腺体积增大，中央沟变浅，螺旋CT扫描可显示前列腺体积增大、局部隆起，向上压迫膀胱底部，表现为膀胱底部抬高，与耻骨联合距离增大(≥2 cm)，膀胱底部多见单弧形或双弧形压迹，膀胱轮廓完整光滑，膀胱轮廓外未见囊性病灶与膀胱相通，延迟扫描见膀胱完整充盈，鉴别不难。需要引起重视的是，大多数老年男性膀胱憩室患者，均伴有不同程度的前列腺增生症。有学者认为前列腺增生导致膀胱顺应性降低，即储尿期较少膀胱容量增加可产生较高膀胱内压，多由于逼尿肌严重纤维化、僵硬、舒张功能下降，膀胱壁缺乏弹性，使膀胱内压持续在高水平，继发膀胱憩室[4]。本组资料27例合并不同程度前列腺增生，与文献报告相近。

3.2.4 重复膀胱畸形 螺旋CT检查显示膀胱有完整的肌层和黏膜，增强扫描延迟示膀胱内有分隔或见两个完整的膀胱，中间无管道相通，而憩室则有一颈部与膀胱相通，此为二者鉴别之要点[5]。重复膀胱畸形除可合并后肠重复骶尾椎重复外，还可合并其他严重尿路畸形如膀胱外翻输尿管口异位和外生殖器官异常，男性伴有重复阴茎或重复尿道，女性伴重复输卵管、重复子宫、重复阴道。

3.2.5 神经源性膀胱及外伤性憩室样膀胱炎 其通常有腰骶部外伤史，部分患者有下肢感觉运动障碍，伴或者不伴有肛管括约肌松弛和反射消失。临床表现以排尿困难、尿潴留为主诉。由于外伤导致调节膀胱功能的中枢神经或周围神经损伤后引起的排尿功能障碍，并由此产生膀胱憩室等一系列膀胱功能和结构方面的改变。膀胱三角胚胎属中胚层，因为自后肠发生，故有共同血管、神经供给，这为神经源性膀胱形成提供了解剖学基础[6]。神经源性膀胱形成原因分为两类，一类是因膀胱肌肉松弛而致膀胱过度扩张，一类是膀胱肌肉因长期内压力增加，导致肌肉肥厚而形成小梁，小梁间膀胱壁向外膨出形成小室，甚至成为憩室，二者均为神经损伤导致膀胱功能、结构改变的结果，这与肌肉源性膀胱功能障碍所致膀胱憩室改变在形成机制上有质的区别[6]。

3.2.6 与盆腔内其他囊性包块相鉴别 CT平扫有时候因为膀胱憩室口较小，与盆腔囊性包块，如卵巢囊肿、包裹积液、精囊腺囊肿等鉴别困难，需行CT增强扫描及延迟扫描，盆腔囊性包块增强扫描各期均无造影剂进入其内，而膀胱憩室因为膀胱与憩室相通，可见造影剂进入憩室内，憩室被造影剂充盈，借此相鉴别。

3.3 膀胱憩室螺旋CT诊断的临床意义 膀胱憩室的螺旋CT诊断具有较高的准确性，其临床意义远非憩室诊断本身，笔者认为其临床意义在于明确输尿管的开口部位、输尿管有无受压、移位及扩张积水，有无合并结石、炎症、血肿及肿瘤等病变的存在，特别是早期发现膀胱憩室癌，以及膀胱憩室癌的临床诊断分期，不仅对于指导泌尿外科手术方案有其重要的价值，而且对于手术切除后或放化疗以及评估预后都有极其重要的临床意义。

[1]刘庚年,李松年.腹部放射诊断学[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1993:303-305.

[2]高兴汉,万 敏,赵春林,等.膀胱憩室CT诊断[J].实用放射学杂志,2002,18(9):795-797.

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[4]王振林,王新生.膀胱憩室临床分析(附五例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(1):33-35.

[5]赵兴圣,周茂义,李丽新,等.螺旋CT三维重建诊断先天性重复膀胱一例[J].中华放射学杂志,2003,37(7):663.

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