黄鹏

[摘要] 目的 观察分析依诺肝素在主动脉球囊反搏术（IABP）中的临床优势。 方法 选取本院2008年6月～2010年12月使用IABP的高危冠心病患者60例，将其随机分为对照组29例和治疗组31例，两组基础治疗相同。对照组除基础治疗外，给予持续静滴肝素800～1 200 IU/h，每4小时监测活化部分凝血酶时间（APTT），调整肝素静滴速度，使APTT延长2倍，至拔除IABP。治疗组给予依诺肝素1 mg/kg，皮下注射，每12小时1次，至拔除IABP。观察IABP治疗期间内死亡、出血及血栓发生情况。 结果 治疗组各型出血事件例数均较对照组减少（P < 0.05），而死亡、栓塞例数两组差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 结论 在IABP中使用依诺肝素较肝素安全有效。

[关键词] 依诺肝素；主动脉内球囊反搏术；冠心病；心源性休克

[中图分类号] R972[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0085-02

Clinical evaluation of enoxaparine in intra-aortic balloon pump

HUANG Peng

Cardiovascular Department, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518032, China

[Abstract] Objective To observe the clinical value and security of enoxaparine in patients undergoing intra-aortic balloon pump (IABP). Methods Sixty patients with high-risk coronary artery disease (CAD) complicated by cardiogenic shock were selected and randomly divided into control group 29 cases and treatment group 31 cases. Besides the basic treatment, the control group were given heparin sodium 800-1 200 IU per hour continuously until ending of IABP. 1 mg/kg enoxaparine was administrated to the treatment group subcutaneously every 12 hours until ending of IABP. Occurrences of adverse event were observed for using of IABP. Results Occurrences of angina in the treatment group were obviously less than that of the control group (P < 0.05). No obvious difference of death and thrombus was found in both groups (P ＞ 0.05). Conclusion Enoxaparine is a safe and effective treatment during IABP.

[Key words] Enoxaparine; Intra-aortic balloon pump; Coronary artery disease; Cardiogenic shock

主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump，IABP）是目前临床普遍使用的机械辅助循环方法，IABP的及早应用可降低高危冠心病患者的病死率[1]，是治疗急性心肌梗死合并心源性休克和重度急性左心衰竭的重要方法。通过主动脉内放置球囊驱使血液流向外周循环，减少主动脉舒张末期容量及左心室后负荷，减少心脏做功和心肌耗氧量，降低左心室收缩期的室壁张力，进而可增加心排血量10％～20％。并且使用IABP可有效降低危重患者的冠状动脉介入术和心脏血管外科手术中的手术风险。反搏球囊及导管工作于主动脉血液内，会激活凝血系统产生血栓，严重时出现栓塞事件。因此IABP使用期间，抗凝治療显得至关重要。依诺肝素是目前冠心病治疗中有效可靠的抗凝药物[2]。笔者对使用IABP治疗的患者中依诺肝素的应用情况及其应用的有效性、不良事件发生率进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

北京大学深圳医院心内科2008年6月～2010年12月使用IABP的高危冠心病伴心源性休克患者60例，将所有入选患者分为两组。对照组29例，男22例，女7例，年龄35～73岁，平均（56.2±5.3）岁。治疗组31例，男24例，女7例，年龄34～76岁，平均（57.4±5.1）岁。两组在性别、年龄以及疾病种类方面差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。所有患者均排除合并严重肝肾功能障碍、出血性疾病及有脑出血病史者。

1.2 方法

所有患者术前均按照急性心肌梗死治疗指南，给予硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片规范剂量口服。IABP植入术中给予普通肝素100 U/kg静脉注射，术后对照组给予持续静滴肝素800～1 200 IU/h，每4小时监测活化部分凝血酶时间（APTT），调整肝素静滴速度，使APTT延长2倍（80～100 s），至拔除IABP。治疗组给予依诺肝素1 mg/kg，皮下注射，每12小时1次，至拔除IABP。其他用药相同。

拔除IABP指征：（1）多巴胺用量 < 5～10 μg/（kg·min），减药或停用不影响血流动力学；（2）心脏指数>2.5 L/（m·min）；（3）平均动脉>80 mm Hg；（4）尿量>1 mL/（kg·h）；（5）末梢循环好，血气正常；（6）渐减少反搏频率后持续10～30 min血流动力学稳定，各项指标正常、生命体征无变化。

1.3 观察指标

观察IABP治疗期内两组患者各类不良事件的发生情况，包括死亡、出血、严重出血（影响生命体征）、因严重出血或血小板减少而提前终止IABP、发生栓塞的例数。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13.0统计软件进行分析，两组率的比较采用χ²检验，检验水平：α=0.05。

2 结果

IABP使用中，治疗组有3例死亡，对照组5例死亡，其中1例死于脑出血。因严重出血或血小板减少而提前拔除IABP的，治疗组有4例、对照组有11例。IABP治療中不良事件的发生情况见表1。

由表1可以看出，治疗组的出血、严重出血、因严重出血或血小板减少而提前拔除IABP的例数均较对照组减少（P < 0.05），而死亡、栓塞例数两组差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

3 讨论

随着PCI技术的进展，高危冠心病伴心源性休克的预后较前有了改善，但高病死率仍是治疗中的难点。应用IABP可使冠状动脉血流灌注增加，减少主动脉舒张末期血容量及心脏收缩时左心室后负荷，改善心肌供氧，增加心肌收缩力，改善心功能，增加心排血量，改善外周循环，纠正低血压和心源性休克，早期应用 IABP可明显改善外周循环和血流动力学。2004年AHA/ACC将IABP推荐为急性心肌梗死合并心源性休克患者的Ⅰ类适应证[1]。已有研究结果表明，急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP辅助治疗可使住院病死率下降近20％[3-4]。

急性心肌梗死的发生主要与粥样硬化斑块破裂、出血、诱发局部血小板聚集、附壁血栓形成及冠状动脉痉挛有关，凝血系统激活及血栓形成是其发生的主要原因。肝素通过其特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，加速抗凝血酶Ⅲ对凝血因子的灭活作用，阻断凝血酶的凝血瀑布反应，从而发挥抗凝、抗栓作用，可以有效地降低AMI患者的死亡率。因此以肝素为代表的抗凝治疗在急性心肌梗死的治疗中起着重要作用[5]。但肝素在临床使用中，生物利用度低，半衰期短，剂量效应个体化明显，易发生自发性出血，在IABP中需要频繁监测APTT或凝血时间，调整肝素静滴速度，不易保持稳定的抗凝效果。

出血往往导致贫血的发生，贫血减少梗死区或缺血区心肌的氧供，可导致心律失常，加重低血压，增大梗死面积，增加了急性心肌梗死患者的不良心血管事件[6]。而依诺肝素，由于其糖单位减少，主要抑制Xa凝血因子，轻度抑制Ⅱa，且不增加血管通透性，导致出血的副作用小。并且依诺肝素仅轻度影响活化的APTT和PT，对血小板数量和功能影响明显较肝素小，是急性心肌梗死治疗指南推荐的重要治疗药物[2]。并且因其抗凝作用的安全可靠，在冠心病PCI治疗中，已广泛取代了肝素的使用[7]。

本实验中依诺肝素在各型出血事件中均较肝素显著减少，相对于肝素，没有致死性出血发生，对于死亡、栓塞的影响不劣于肝素。因此，笔者认为与肝素相比，在高危冠心病伴患者的IABP使用中，依诺肝素在临床疗效和安全性方面有着明显的优势。

[参考文献]

[1]Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarction executive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction）[J]. Circulation，2004，110（5）：588-636. [2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304.

[3]Sanborn TA， Sleeper LA，Bates ER，et al. Impact of thrombolysis， intra -aortic balloon pump counterpulsation，and their combination in cardiogenic shock coinplicating acute myocardial infarction：a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock[J]. J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：1123-1129.

[4]Schillinger W，Hünlich M，Sossalla S，et al. Intracoronary pyruvate in cardiogenic shock as an adjunctive therapy to catecholamines and intra-aortic balloon pump shows beneficial effects on hemodynamics[J]. Clin in Res Cardiol，2011，100（5）：433-438.

[5]Silber S，Albelson P，Aviles FF，et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The task force for percutaneous coronary interventions ofthe European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J，2005，26（8）：804-847.

[6]Anker SD，Voors A，Okonko D，et al. Prevalence，Incidence，and prognostic value of anaemia in patients after an acute myocardial infarction：data from the OPTIMAAL trial[J]. Eur Heart J，2009，30（11）：1331-1339. [7]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）[J]. 中华心血管病杂志，2009，37（1）：4-25. （收稿日期：2012-04-13本文编辑：郭静娟）