杨海利

（镇江市第三人民医院麻醉科，江苏 镇江 212003）

原发性肝癌（简称肝癌）是严重威胁我国人民生命的常见恶性肿瘤[1]，每年因肝癌死亡的人数占全球肝癌死亡人数的45%[2]。由于肝癌起病隐匿、早期临床症状不明显，大多数患者就诊时已处于疾病晚期，手术切除作为首选方法，相当数量的晚期患者已失去手术的最佳时机。局部热消融中微波消融以热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区坏死彻底、充血带窄及受血流影响因素小等特点在肝癌晚期患者的局部热疗中显示出较大的优势[3]，已经广泛被接受为治疗小肝癌的重要手段。2008年9至2012年4月，镇江市第三人民医院在超声引导下经皮穿刺微波治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）肝癌患者110例，55例应用新一代麻醉性镇痛药阿片受体激动-拮抗剂地佐辛与丙泊酚复合麻醉，与应用芬太尼与丙泊酚静脉复合全身麻醉的55例进行对照比较，观察其对血流动力学的变化及其镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院择期行PMCT的肝癌患者110例，男 76 例，女 34 例，年龄 39～78（47.6±11.4）岁，体质量 48～77（63.5±13.7）kg，ASAⅠ—Ⅱ级。 均为单发或多发性肿瘤，经影像学（CT、MRI及超声）检查无血管、胆管癌栓或肝外转移灶，无腹水或少量腹水。按肝功能Child-Pugh分级标准：A级67例，B级43例。所有患者均签署麻醉知情同意书，所用药物均经过医院药事委员会批准。将110例患者按随机数字表法分为地佐辛组和芬太尼组，每组55例。2组性别、年龄、ASA分级及肝功能Child-Pugh分级等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 主要设备与药物

Mindray PM-7000多功能监护仪 （深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），KY-2000微波消融治疗仪（南京康友微波能应用研究所）。地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：11061421），芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号:090507），丙泊酚（得普利麻，英国 AstraZeneca公司，批号：20030427）。

1.3 麻醉方法

2组患者术前进行血常规、肝功能、AFP、凝血酶原时间检测。治疗前禁食、禁饮6 h。入室后开放上肢静脉，常规监测ECG、BP及动脉血氧饱和度（SpO2），预先静脉注射咪达唑仑1～2 mg，穿刺点皮肤采用1%盐酸利多卡因3～5 mL局部注射浸润麻醉，超声引导定位后应用静脉复合全身麻醉。地佐辛组静脉注射地佐辛2.5～5.0 mg，芬太尼组静脉注射芬太尼0.10～0.15 mg；2 组均复合丙泊酚 1.0～1.5 mg·kg-1静脉缓慢注射，待患者入睡（睫毛反射即瞬目反射消失）后开始行PMCT。术中保留自主呼吸、面罩给氧，氧流量为 2～3 L·min-1。麻醉维持：丙泊酚 35～50 μg·kg-1·min-1静脉注射，手术结束停止注药。

1.4 观察指标及判断标准

1）观察 2 组患者术中血压（SBP、DBP），心率（HR）、呼吸(RR)、SpO2各个时点（麻醉前、治疗前，治疗1、5、10 min）的变化；2）入睡时间（从麻醉开始至呼之不能睁眼所需时间即瞬目反射消失）；3）苏醒时间（从停药至患者呼之睁眼所需时间）；4）采用视觉模拟评分法（VSA），对患者苏醒即刻疼痛程度评分：0分为无痛，＜3分为镇痛优良，≥3～≤5分为镇痛满意，＞5～＜10分为镇痛不满意，10分为剧烈疼痛；5）围术期不良反应（呼吸抑制、嗜睡、躁动、恶心呕吐、肌肉僵硬等）的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2组各个时点（麻醉前、治疗前、治疗 1、5、10 min）的 SBP、DBP、HR、SpO2，入睡时间、VAS 评分及治疗结束苏醒时间的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 1-2。地佐辛组出现嗜睡 1例、体动3例，不良反应发生率为7.3%；芬太尼组出现呼吸抑制1例、嗜睡4例，体动5例，恶心呕吐1例，不良反应发生率为20.0%。芬太尼组的不良反应发生率明显高于地佐辛组（P＜0.05）。

表1 2组患者血流动力学变化的比较 ±s

表1 2组患者血流动力学变化的比较 ±s

血流动力学指标 组别 n 麻醉前 治疗前 治疗1 min 治疗5 min 治疗10 min SBP 地佐辛组 55 123.9±17.4 114.7±15.1 120.3±16.4 128.1±16.1 124.7±14.0 p/mmHg 芬太尼组 55 123.1±16.5 111.3±13.5 123.5±17.1 130.0±14.5 122.0±16.4 DBP 地佐辛组 55 73.5±10.9 70.2±11.7 71.3±16.9 74.8±13.9 72.3±10.7 p/mmHg 芬太尼组 55 70.6±11.2 68.4±13.9 74.5±18.7 76.1±15.5 70.1±13.9 HR 地佐辛组 55 81.2±12.9 76.9±13.3 81.7±14.1 80.1±14.6 79.3±11.5 f/（次·min-1） 芬太尼组 55 80.8±10.7 82.9±15.6 86.8±13.5 78.4±16.2 76.2±13.9 SpO2 地佐辛组 55 98.0±0.8 98.1±0.6 98.0±0.6 97.8±0.9 98.1±0.5 φ/% 芬太尼组 55 98.2±0.8 98.2±0.8 97.6±1.0 97.8±0.9 97.4±0.5

表2 2组患者入睡、苏醒时间及VAS评分的比较 ±s

表2 2组患者入睡、苏醒时间及VAS评分的比较 ±s

组别 n 入睡时间t/min 苏醒时间t/min VAS/分地佐辛组 55 1.42±0.46 5.13±2.42 1.81±1.01芬太尼组 55 1.36±0.47 6.03±2.28 1.98±1.43

3 讨论

肝癌患者大多数为肝细胞癌（HCC），单用局部麻醉下高温治疗患者非常痛苦，难于接受。这类手术在麻醉下进行不但提高患者的满意度，也有助于准确定位、彻底灭活肿瘤细胞。因此，合理而有效地镇痛就显得尤为重要。本研究应用地佐辛静脉复合全身麻醉对此类手术进行麻醉研究。

地佐辛是一种新的混合型阿片受体激动-拮抗剂，具有K受体激动作用，μ受体激动和拮抗双重作用[4]。其特点是激动K受体产生镇痛作用，镇痛效果强，在人体内吸收、分布迅速，分布容积大、半衰期长、清除慢，所以起效快及镇痛时间久；对μ受体的双重作用，有部分受体激动作用并不产生典型的受体依赖，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低。地佐辛对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感。而芬太尼为阿片受体激动剂，是一种强效的麻醉性镇痛药，现广泛用于术中及术后的镇痛[5]，效果得到了一致认可，但是由于镇痛应用剂量较大，恶心呕吐、呼吸抑制等并发症也时有发生。本研究中笔者采用地佐辛和芬太尼分别复合丙泊酚全身麻醉，两者镇痛效果相当，血流动力学变化的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），这可能与小剂量镇痛药复合常规剂量丙泊酚有关。地佐辛在提高较完善镇痛效果的前提下，呼吸抑制等不良反应的发生率较芬太尼组更低。有研究分析，地佐辛200 μg·kg-1与100、150 μg·kg-1剂量的地佐辛相比较，患者血流动力学仍能保持稳定，镇痛效果更好[6]。目前，地佐辛虽已广泛应用于各种疼痛治疗，但应用于临床时间较短，其最佳剂量尚不明确，有待于进一步研究。

静脉预注咪达唑仑1～2 mg，符合近年来疼痛治疗中提出的“超前镇痛”[7]这一概念，即在伤害性刺激作用于身体之前采取一定的措施防止中枢神经系统敏感化，从而消除或减轻疼痛。非苯巴比妥类药物咪达唑仑虽无直接镇痛作用，其药理特性顺行性遗忘、镇静、抗焦虑作用，恰恰能够强化地佐辛静脉复合丙泊酚全身麻醉的镇痛作用，而且地佐辛用量不需要显著增加。本研究中地佐辛组患者复合丙泊酚用药后，地佐辛常规用量在 2.5～5 mg（100 μg·kg-1）以内，患者血流动力学能够保持稳定，镇痛效果良好。虽然国外文献证实地佐辛具有明确的镇静作用[8]，但笔者认为静脉预注咪达唑仑还是有必要的，预注咪达唑仑能使患者镇静，处于浅睡眠状态并保持清醒，有利于配合穿刺定位，但咪达唑仑预注剂量应小剂量给予，避免引起不必要的不良反应。

有研究[9]报道，阿片类药物除了产生镇痛作用之外，还能够激活体内的促伤害机制，导致机体对疼痛的敏感性增高，即阿片诱发的痛觉过敏（OIH）。OIH的产生与阿片类药物的药代动力学有关，这种痛觉过敏是中枢性敏感，临床表现为疼痛阈值降低和对刺激的反应性增强。本研究中未发现阿片类药物诱发的痛觉过敏，可能与镇痛、镇静复合用药有关。根据地佐辛的药理特性，地佐辛能有效地避免这一不良反应，可安全地应用于临床。

[1] 杨秉辉，夏景林，黄力文，等.我国肝癌“临床相”30年的变迁——原发性肝癌3 250例的对比研究[J].中华医学杂志，2003,83（12）:1053-1055.

[2] 蔡常洁，李敏如.肝癌肝移植术后并发症的防治[J].肝胆外科杂志，2006，12（2）：83-84.

[3] 李欣.超声引导下微波消融治疗肝癌的研究进展[J].肿瘤学杂志，2010,16（7）：523-526.

[4] 段砺暇，李晓玲.地佐辛注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志,2004,13（9）:851-852.

[5] 祝祎，张宏.异丙酚复合芬太尼麻醉在超声引导微波治疗肝癌中的应用[J].解放军药学学报,2004,20（3）:194-196.

[6] 姜爱华，金瑾，辛德乾，等.不同剂量地佐辛复合异丙酚在 PPH麻醉中的应用效果比较[J].山东医药，2011，51（6）:107-108.

[7] 焦静,黄绍强,梁伟民.曲马多超前镇痛用于妇产科腹腔镜手术[J].临床麻醉学杂志,2006,22（4）:296-297.

[8] Gharagozlou P，Hashemi E，DeLorey T M，et al.Pharmacologicalprofilesofopioid ligandsatkappa opioid receptors[J].BMC Pharmacol,2006,95（6）:3.

[9] Thompson J P，Rowbotham D J.Remifentanil-an opioid for the 21st century[J].Br J Anaesth，1996，76（3）:341-343.