刘学威

山东省微山县人民医院ICU，山东微山 277600

以低血糖为首发临床表现的肺癌1例报道

刘学威

山东省微山县人民医院ICU，山东微山 277600

低血糖；肺癌；首发临床表现；肿瘤

由肿瘤引起的低血糖症在胰外肿瘤中最常见的有两类，第一类为低度恶性或良性的结缔组织肿瘤，第二类为原发性肝癌。其他较少见的有肺癌。而伴瘤低血糖症常常先有原发病的临床表现或先诊断原发病后再发现低血糖情况。临床上先发现低血糖而后诊断肺癌的病例较少见。本院遇到1例以低血糖为首发临床表现的肺癌病例，现结合文献复习报道如下：

1 临床资料

患者，女，85岁，因“全身无力伴言语困难10 h”于2012年4月3日入院。门诊以“脑血管病？”收入，急诊脑CT示：皮层下动脉硬化性脑病。患者有高血压病史6年，平时服药治疗，血压控制可。不吸烟，家族中无肿瘤病史，无糖尿病病史。入院前无服有降糖药物及饥饿史。平时无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛及咯血等症状。

体检：BP 130/80 mm Hg，意识清楚，精神差，全身皮肤苍白，出汗，双鼻唇沟对称，口角无歪斜。右上肺呼吸音弱，可闻及哮鸣音。HR 110/min，率齐，心音低。腹软，四肢活动可，肌张力正常，肌力约3级，双巴氏征未引出。入院后测随机血糖为2.60 mmol/L，急予50%葡萄糖20 mL口服，10%葡萄糖500 mL静脉点滴，症状很快缓解。复查血糖4.30mmol/L，HR降至74/min，肌力恢复正常。因患者无糖尿病史，未服用过影响血糖的药物，首先考虑胰腺疾病，于入院第2天早晨行胰腺CT栓查，结果未见异常。因患者右上肺呼吸音弱，行胸片示右上肺可见片状密度影，密度较均匀，进一步行肺CT栓查（图1、2）示右肺软组织密度灶并病灶周围炎，双侧少量胸腔积液。测血胰岛素 17.63 pmol/L（正常值 21.53～121.98 pmol/L），C 肽0.98 nmol/L。总蛋白 49.60 g/L，清蛋白 30.30 g/L，β2-微球蛋白4.10 mg/L（正常值 1.01～2.97 mg/L），血沉 120.00 mm/h，血红蛋白106.00 g/L，糖链抗原12 553.62 KU/L。痰找抗酸杆菌阴性，痰找癌细胞阳性。诊断：右肺癌。患者低血糖反应考虑为伴瘤低糖血症。家属因考虑患者年龄大，放弃活检及进一步治疗，自动出院。

2 讨论

低血糖病因很多，大致可分为：（1）器质性低血糖。指胰岛和胰外原发病变，造成胰岛素、C肽或胰岛素样物质分泌过多所致。（2）功能性低血糖。指患者无原发性病变，而是由于营养和药物因素等所致。（3）反应性低血糖。指患者多有自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋，使得胰岛素分泌相应增多，造成临床有低血糖表现[1]。

伴瘤低糖血症在胰外肿瘤中多见于结缔组织肿瘤和肝癌，这在临床多有报道[2-3]，肺癌较少见。胰外肿瘤发生低血糖的机制可能与肿瘤分泌胰岛素样生长因子2（IGF-2）有关[4]，肿瘤分泌的IGF-2与相应受体结合并将其激活，使外周组织增加对葡萄糖的摄取，同时减少肝糖输出，导致血液中葡萄糖下降，出现低血糖表现。IGF-2是一种重要的胚胎有丝分裂生长促进因子，在维持细胞正常生长过程中起关键作用。胰外肿瘤引起的低血糖临床表现与胰岛素瘤所致低血糖相似，多在饥饿时发生，主要表现为大汗、心悸、饥饿感明显，伴有头昏及全身无力等，重者可有昏迷，发作时测血糖较低。但是与胰岛素瘤不同的是：胰外肿瘤引起低血糖的同时测血中胰岛素量也低，而胰岛素瘤引起低血糖时测血中胰岛素量高。此患者入院时有whipple三联征，（1）低血糖症状：全身无力，出汗，心率快；（2）发作时血糖低：入院测随机血糖为2.60 mmol/L；（3）供糖后低血糖症状缓解；可确定低血糖的诊断。查血糖低时胰岛素低，且胰腺CT未见异常，不支持胰岛素瘤，及胰岛细胞增生。

肺癌的临床表现多种多样，主要有：（1）原发肿瘤引起的症状和体征，主要为咳嗽、咯血、发热、体重下降及气短；（2）肺外胸内扩展引起的症状和休征，主要为胸痛、声嘶、咽下困难、胸腔积液、上腔静脉综合征、Horner综合征；（3）胸外转移引起的症状和体征；（4）副癌综合征，主要有肥大性肺性骨关节病、异位促性腺激素、分泌促肾上腺皮质激素样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、高钙血症、类癌综合征等。临床上多以咳嗽、咳痰、咯血、胸闷及胸痛等呼吸系统症状为首发表现，此患者无上述任何症状，而以低血糖为首发症状，这在临床极为少见。有肺癌伴有低血糖的临床报道[5-6]，但多是患者确诊患有肺癌后再发现的低血糖情况。因此，临床上不明原因的低血糖，在考虑为伴瘤综合征引起时，除想到肝癌和结缔组织肿瘤外，也应考虑到肺癌。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：794-795.

[2]孙宇，朱俊军.4例原发性肝癌伴发低血糖的临床报告[J].中国肿瘤外科杂志，2012，2（4）：121-123.

[3]徐薛芬，唐宝龙.发作性低血糖性精神障碍的胸腔孤立性纤维瘤1例[J].安徽医学，2012，3（33）：380-381.

[4]陆洁莉，赴咏桔，唐金凤，等.胰岛素样生长因子Ⅱ过度分泌引起的非胰岛细胞肿瘤性低血糖——2例报告与文献复习[J].中华内分泌代谢杂志，2004，20（3）：234-235.

[5]李明玉，周春友.肺癌伴低血糖1例报告并文献复习[J].中国误诊学杂志，2008，8（24）：6034-6035.

[6]顾建春，郑磊贞，蔡嵘，等.肺癌致顽固性低血糖一例报告[J].中国肺癌杂志，2005，8（1）：58.

R734.2

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1674-4721（2012）10（c）-0155-02

刘学威（1978-），男，山东微山人，大学本科毕业，ICU专业主治医师。

2012-07-02 本文编辑：袁 成）