孙彦辉，张建宾

(河北医科大学中医学院针灸系，石家庄 050091)

“在外者不能俯，在内者不能仰”之我见

孙彦辉，张建宾

(河北医科大学中医学院针灸系，石家庄 050091)

内经;经典条文;理解

《灵枢·经筋》中关于足少阴肾经经筋的发病记载:“其病……病在此者，主痫瘛及痉，在外者不能俯，在内者不能仰，故阳病者腰反折，不能俯;阴病者，不能仰。”高等医药院校试用教材《经络学》［1］和普通高等教育“十五”国家级规划教材·新世纪全国高等中医药院校规划教材《经络腧穴学》［2］，对此句的解释为:“病在足少阴经筋，主要有痫证、抽搐和项背反张等证，病在背侧的不能前俯，在胸腹侧的不能后仰。背为阳，腹为阴，阳筋病，项背部筋急，而腰向后反折，身体不能前俯，阴筋病，腹部筋急，而身不能后仰。”其他参考书籍与此说法基本相同。笔者认为此解释欠妥，现将浅陋观点论述如下，以期与同道商榷。

1 痉的释义

近代医家多从医圣张仲景《金匮要略·痉湿暍病脉证治》之说:“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”认为痉指项背强急，口噤，四肢抽搐，角弓反张。痉，《说文》:“强急也。”清·何梦瑶《医碥》言:“痉，强直也，谓筋之收引紧急，而不舒纵也。”《证治准绳·杂病》载:“若头低视下，手足牵引，肘膝相构，阳明痉也。”《医宗金鉴·订正伤寒论注》也说:“恶寒蜷卧，尻以代踵，脊以代头，俯而不能仰者，未尝非少阴痉也。”可见，“痉”不是单指角弓反张，而是泛指筋脉拘挛的病证。此处的“痉”指拘挛收引不舒之义。

2 足少阴经筋与足太阳经筋的关系

《灵枢·经筋》言:“足少阴经筋:循脊内挟膂。”后世医家据《针灸甲乙经》改为“循膂内挟脊”，“足太阳经筋:上夹脊”。这两条经筋都夹脊柱循行，但足太阳经筋在外侧(背侧)，而足少阴肾经经筋在内侧(腹侧)(图1)。“在外者不能俯”，是指足太阳经筋拘急收引(图2)，故足太阳经筋病则“脊反折”。《景岳全书》进一步解释说:“盖必反张，其病在背，背之经络惟太阳、督脉耳，言太阳则督在其中矣，此其义也。”“在内者不能仰”是指足少阴经筋拘急收引(图3)。如《素问·痹论》云:“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”清·柯琴《伤寒论翼》亦云:“恶寒蜷卧，尻以代踵，脊以代头，俯而不能仰者，是少阴痉。”由此可见，这里“在内”的经筋，并非指的“腹部经筋”，而是特指的足少阴经筋。正如丹波元珍《灵枢识》所载:“余伯荣曰:病在外在阳者，病太阳之气，故腰反折不能俯;在内在阴者，病少阴之气，故不能仰。如伤寒病，在太阳则有反折之痉强，在少阴则蜷卧矣。简案，小儿痫病，有内钓外钓之别，亦此理也。”

图1 足太阳、足少阴经筋位置示意图

图2 足太阳经筋急

图3 足少阴经筋急

3 足少阴经筋病的治疗

《灵枢·经筋》言:“阳急则反折，阴急则俯不伸。焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针。”从经文记载看，各经筋病基本上均提及“燔针劫刺”的治疗方法，由此推断《灵枢·经筋》所说的经筋病主要指经筋受寒引起的拘挛筋急。而关于足少阴经筋病变的治疗提出:“燔针劫刺，以知为数，以痛为输，在内者熨引饮药。”其实，这里“燔针劫刺”是指在外的足太阳经筋病;在内的足少阴经筋病，当“熨引饮药”。这是为什么呢?我们从足太阳、足少阴经筋的位置可以明确原因，因为足少阴经筋在足太阳经筋内侧，如仍以“燔针劫刺”之法，针刺必须要经过外侧的足太阳经筋方能达到足少阴经筋，这样势必会损伤无病的足太阳经筋，故治疗应以“熨引饮药”之法，以舒筋活络，缓筋急，这也充分佐证了两者之间的位置关系。

总上所述，《灵枢·经筋》所述的内容，是针对足太阳经筋与足少阴经筋而言，足少阴经筋走行于足太阳经筋内侧，这里“阳筋”是特指的足太阳经筋，“阴筋”则特指的足少阴经筋。虽其均位于脊柱旁，但前后位置的不同，故内侧足少阴经筋病则拘急不能后仰，外侧的足太阳经筋病则不能前俯、反张，因足少阴经筋在足太阳经筋内侧，故不能用“燔针劫刺”之法，以免伤及足太阳经筋，当以“熨引饮药”之法治疗。

［1］李 鼎．经络学［M］．上海:上海科学技术出版社，1984:56．

［2］沈雪勇．经络腧穴学［M］．北京:中国中医药出版社，2003:146．

R224

A

1006-3250(2012)01-0035-01

孙彦辉(1971-)，男，河北宁晋人，副教授，医学博士，从事针灸防治肛肠疾病及术后并发症的研究。

2011-07-28