邓书祥

贵州省大方县人民医院普外科，贵州大方 551600

随着日益提高的生活水平及饮食结构的变化，老年人胆囊炎及胆石症的发病率也越来越高，其主要症状有发热、呕吐、恶心以及右上腹痛等[1]。同时该病具有发作后病情进展快、大部分患者病情较重、具有较多的合并症，由此必须选择适宜的治疗对该病进行积极治疗，以提高治愈率。本研究回顾分析笔者所在医院2010年1月～2011年8月收治的105例老年急性胆囊炎患者临床治疗资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院收治的105例老年急性胆囊炎患者。其中男45例，女60例；年龄60～81岁，平均 （68.5±3.0）岁；患者在发病后2～48 h送入医院就诊，平均就诊时间为（12.5±2.0）h；本研究患者均对其行血常规、肝功能、淀粉酶以及超声检查进行确诊。105例患者中有75例是初次发病，30例为复发。患者的主要临床症状有发热、呕吐、恶心、右上腹疼痛等。将本组患者分为两组，其中55例患者采用保守治疗，为对照组；另外50例患者经保守治疗病情没有得到缓解而改行手术治疗，为观察组。对照组中男23例，女32例；平均年龄（68.2±4.1）岁，平均就诊时间（13.4±1.9）h，39例初次发病、16例复发；观察组中男22例， 女28例，平均（69±2.5）岁，平均就诊时间为（12.8±2.0）h，36例初次发病、14例复发。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组55例患者，给予其禁食，补液，水、电解质以及酸碱代谢的纠正处理，同时给予抗生素或联合用药以及心、肺功能支持。通过采取保守治疗症状无缓解而行手术治疗的观察组50例患者，行胆囊造口术的患者有15例，行开腹胆囊切除术的患者有34例，行超声引导下经皮胆囊穿刺引流术患者1例，全部患者在术后均给予常规抗感染治疗。

1.3 统计学处理

2 结果

对照组的治愈率相比观察组略高，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组的患者住院时间与观察组相比明显增长，对两组患者平均住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗情况比较

3 讨论

随着近年来人们生活水平的不断提高以及国人饮食习惯的不断改变，我国越来越多的人患有胆囊炎，其中又以老年患者居多。急性胆囊炎是常见的一种外科疾病，是临床常见的急腹症之一，是胆囊的急性化脓性炎症。

3.1 急性胆囊炎常见病因

（1）在胆囊管由于结石的嵌顿而引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，而胆囊黏膜由于浓缩的胆盐损害而引起炎症。（2）绿脓杆菌、产气杆菌、大肠杆菌等这些常见的致病菌容易引起胆囊感染，这些致病菌大部分是从胆道逆行而来。（3）化学刺激：胆囊黏膜由于高浓度胆汁酸盐的刺激而容易引起急性炎症[2]。

3.2 老年人急性胆囊炎的特点

（1）人到老年，一般免疫功能都会降低，由此对炎症的反应很差，同时由于疼痛反应迟钝，故其在临床中大部分症状都是不典型，由此导致病情变重。老年人一旦急性发作，则病情会迅速发作，非常容易引发胆囊坏疽、穿孔，最后造成弥漫性腹膜炎、全身中毒症状，并且可能危及其生命安全。（2）老年人急性胆囊炎中有很多患者都有复发史，如本组资料中就有30例患者为复发。囊壁会由于反复发作的胆囊炎而变脆、缺血，并与周围脏器发生粘连，使老年人抗菌能力下降，这样就非常容易造成胆囊化脓、坏疽和穿孔。（3）大部分的老年急性胆囊炎患者都并存胆囊结石，并且胆结石的发生率随着患者年龄的递增进一步递增。（4）大多数老年人都患有内科疾病，其中又以心血管疾病及糖尿病为最。这些疾病病程长，同时会对患者耐受力造成严重影响，从而进一步降低抵抗力，增加手术风险，同时会使术后更易产生并发症。（5）大部分的老年人患者都有动脉硬化，造成局部组织供血差，并可累及胆囊动脉，由此而引发胆囊穿孔。（6）老年人非结石性胆囊炎没有明显的临床症状，但是若急性发作，则比结石性胆囊炎更为严重[3]。

3.3 老年人急性胆囊炎的临床诊断

患者主要临床表现为：白细胞计数升高，对其进行腹部X摄片可在胆囊区见阳性结石，经B超检查发现患者胆囊增大，壁厚＞3.5 mm，内有强光团伴声影，对其进行静脉胆道造影不显影，通过CT或MR检查发现有胆囊结石。

诊断要点：（1）患者在病史中常有因食油腻食物后诱发史或过去经常反复发作史。（2）腹痛：患者右上腹突然发作持续疼痛，阵发性加剧或剧烈绞痛，疼痛能够放射至右肩背部。患者同时伴有恶心、呕吐、发热等。（3）患者的右上腹部胆囊区出现不同程度的压痛、叩击痛和肌紧张。有时能够在右上腹部扪到肿大的胆囊，可能患者还伴有轻度黄疸。（4）患者的白细胞及中性白细胞数量都在增高，则应当考虑患者是否发生严重的总胆管内感染或是否有积脓存在，甚至是否有发生胆囊坏死或穿孔的可能[4-5]。（5）若患者有黄疸、高热、寒战同时出现，则应当考虑患者是否出现胆管炎[6]。急性梗阻性化脓胆管炎必须要早发现，早治疗，避免出现中毒性休克。

3.4 老年人急性胆囊炎的临床治疗

目前在对老年人急性胆囊炎进行治疗中，大部分是首先采取保守治疗为主，尽可能的避免进行急诊手术治疗，以使术后并发症减少。本研究55例患者采取保守治疗，经保守治疗无效的50例患者采取手术治疗，两组患者治疗效果经比较，发现保守组患者相比手术组患者的治愈率略微高，但其住院时间相对要长，同时死亡率更高，故在对老年急性胆囊炎患者进行治疗时应当根据其病情选择适宜的治疗方式。

3.4.1 保守治疗 在对保守治疗患者进行治疗时给予其禁食，补液，水、电解质以及酸碱代谢的纠正处理，同时给予抗生素或联合用药以及心、肺功能支持治疗。但若患者经保守治疗无效则需要对其进行手术治疗。

3.4.2 手术治疗

3.4.2.1 手术方式的选择 遵循“简单、快捷、安全有效”的原则选择手术方式，手术中应当以挽救患者生命为首要目标，根治为最终目的，避免盲目探查和复杂手术。（1）并发症少、一般情况好，具有清晰的局部解剖结构，可以耐受手术，对于该类患者首选胆囊切除术。（2）若患者病情允许，除了发生胆囊病变外，术中有胆总管结石的患者可以对其行胆囊切除加胆总管探查以及T管引流术。（3）若患者的病情危重，全身情况差，需要考虑患者是否能够耐受麻醉与胆囊切除术，同时需要考虑患者胆囊炎症粘连重、没有清晰的解剖结构，是否有把握能够将胆囊切除，在这种情况下应当将结石清除，将胆囊内容物吸尽，在胆囊内置蕈状引流管，行胆囊造口术。此种手术方法的优点是简单、创伤小，同时其是对危重急诊病例进行紧急处理的安全有效的一种措施。（4）患者没有清晰的胆囊三角区解剖关系，胆囊壁厚、硬并且没有弹性，严重粘连周围组织，很难切除。对该类患者可采取胆囊大部切除术将残留黏膜切除。（5）选用逆行胆囊切除术的一般是严重的胆囊三角粘连水肿或胆总管没有充分暴露的患者在与胆总管相距较远的地方将胆囊管结扎，防止胆总管被误伤。（6）在手术操作过程中应当动作轻柔，避免过度牵拉。为避免发生胆心反射，可在胆囊三角区注射2%的利多卡因[7]。

3.4.2.2 手术时机选择 老年患者急性胆囊炎具有病情发展迅速，易发感染，发病后很快就易引起胆囊坏疽、穿孔、以及感染性休克的发生，严重可能会对该患者的生命造成危机[8]，而保守治疗一般是没有选择性的治疗，这就可能使患者不能在最佳的手术治疗时机进行手术，从而延误病情，导致患者的痛苦以及危险进一步的增加，这也是本资料选取患者中保守治疗组比手术治疗组的患者死亡率更高的原因。在进行治疗时，对于有腹膜炎体征、白细胞明显升高、畏寒发热、胆囊肿大、张力高、经B超检查提示胆囊颈有结石嵌顿者，应当尽早给予其急诊手术，发病48～72 h是采取手术治疗的最佳时机。保守治疗一般针对没有明显手术指征的患者，但同时应当对患者治疗情况进行观察，若有必要则进行择期手术。反复发作患者应当在其发作间歇期进行手术，急性发作时最好避免进行迫不得已的急诊手术，防止手术风险的增加。

总之，在对老年急性胆囊炎患者进行治疗时，应当根据患者的病理、生理特点，以及其病情的进程、全身各重要脏器的功能、手术的耐受性等方面选取适宜的治疗方式，若需要进行手术的患者，为进一步提高治愈率，应当对手术时机和方式进行适宜的选择。

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