□文/李佳美

（民航新疆空中交通管理局 新疆·乌鲁木齐）

前言

分析近几年因空中交通管制原因发生的不安全事件，多是管制员“错、忘、漏”问题引起的不安全事件，往往都围绕三大因素：人、机和环境。首先，人是会犯错误的，需要休息，如果管制员得不到足够的休息，必然导致“错、忘、漏”发生概率提高；其次，航班量的持续增长和管制员数量相对较少，管制设备相对落后之间的矛盾日益突出；再次，民航可使用空域的限制以及大量军航活动增加了调配飞行冲突的难度和管制员的工作负荷。其中，管制环境、人员状况的改善更是一个渐进、漫长的过程。严防管制员“错、忘、漏”问题只能从自身、现状入手。本文通过对良好工作习惯、班组协作、精力到位三个方面的分析，探索预防和减少管制工作“错、忘、漏”的一些具体措施和方法。

一、导致“错、忘、漏”的主要原因

按照SHELL模型理论，管制员“错、忘、漏”的发生是由于人为因素以及人与人、人与硬件、人与软件等相互作用导致的。错：通常是指因侥幸心理、技能欠缺、行为过失、违章等造成的操作错误行为；忘：通常是指因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对某个事项的遗忘而导致问题的发生，属于一种无意识行为；漏：通常是指没有按照程序操作，以致间断或越过了工作流程，或程序操作不完善、不具体。探讨管制原因“错、忘、漏”引起的不安全事件，往往都围绕三大因素：人、机和环境。这三大因素也可归纳为两类，即人的不安全行为和物的不安全状态。……