纪素清

1 病例简介

患者，男，47岁，主因发热4d于2010－11－01日入院。患者4d前无明显诱因出现发热，体温最高达41.2℃，有发冷、寒战、耳鸣、轻微咳嗽、咳白痰，无胸憋、胸痛、尿频、尿急及尿痛。院外在私人医院静脉滴注头孢唑肟钠2d，头孢曲松1d，炎琥宁3d，病情无好转，以“发热原因待查”收住我院呼吸科。患者既往体健。

入院查体:体温39.8C°，脉搏108次/min，呼吸23次/min，血压130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，患者神清语利，精神可，全身皮肤未见出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗，双上肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音略低，未闻及干湿性啰音，心律整齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部未见异常，双下肢无水肿，神经系统未见异常。患者入院次日出现痰中带血，耳鸣、胸憋、气短、呼吸困难加重。辅助检查:血常规:白细胞计数12×109/L，中性粒细胞88.2%，血红蛋白164g/L，血小板计数140×109/L，红细胞计数 4.20×1012/L。血生化:总蛋白49.6g/L，清蛋白27.1g/L，总胆红素45.5μmol/L，直接胆红素34.6μmol/L，酸脱氢酶517U/L，肌酸激酶2942U/L，肌酸激酶同工酶198U/L，三酰甘油2.08mmol/L，高密度脂蛋白0.56mmol/L，低密度脂蛋白1.87mmol/L，载脂蛋白A 10.62g/L，载脂蛋白 B 0.79g/L，血钠126.8 mmol/L，无机磷0.68 mmol/L，血清总胆汁酸47.35μmol/L，余未见异常。尿常规:隐血+++，余未见异常。腹部超声检查:胆囊壁黏膜下结石多发，脾轻度肿大。

患者目前高热、咳嗽、痰中带血、化验血白细胞计数正常，中性粒细胞高，右下肺呼吸音减低，支持感染性疾病，需要重点排除肺炎，已查胸部X片，肝功能转氨酶升高及尿隐血分析均为发热所致，给予保肝治疗，耳部不适及脾脏肿大分析也为发热所致，暂不予特殊处理，肌酸激酶明显升高，同功酶也高于正常值，观察患者心律整齐，考虑发热所致肌肉损伤，动态观察肌酶变化，患者无明显黄疸、无腹痛、直接胆红素升高，腹部超声未发现有胆管梗阻，暂不给予特殊处理。……