王洪蕾

(山东省临沂市沂水中心医院 276400)

心脏瓣膜置换术后并发症的护理干预

王洪蕾

(山东省临沂市沂水中心医院 276400)

目的探讨心脏瓣膜置换术后并发症的预防和护理干预措施。方法对2011年1月至2012年2月32例心脏瓣膜置换术患者，术后详细了解患者术前病情及术中情况，采取针对性的监测护理，及时发现并发症的端倪，预防潜在并发症的发生。积极处理已存在的并发症，使其得到有效控制。结果通过充分了解病情和严密的监测护理，提高了护理人员对病情的综合分析判断能力和对并发症的预见性，不但有效降低了术后并发症的发生率，还减轻了并发症给患者带来的危害。结论对心脏瓣膜置换术后实施有效的护理干预，可明显减少并发症的发生，对已存并发症可及时控制，保证了患者医疗护理安全，有助于提高护理质量。

瓣膜置换术;并发症;护理干预

心脏瓣膜病是临床上常见的一种心脏疾病，根据病因可分为以下几种(1)风湿性心脏瓣膜病;(2)退行性心脏瓣膜病;(3)先天性瓣膜发育畸形、外伤、感染、缺血等导致的心脏瓣膜病。风湿热最常累及的心脏瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣，三尖瓣病变少见，不管病因如何，病变所引起的血流动力学改变和临床表现比较相似，并且是导致心力衰竭、心律失常、猝死等的重要原因之一。外科瓣膜置换手术能明显改善患者预后。2011年1月至2012年2月我院对32例心脏瓣膜病患者实施了机械瓣膜置换手术，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

32例心脏瓣膜病患者中，男13例，女19例，年龄22～65岁，二尖瓣置换20例，主动脉瓣置换6例。二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换6例，瓣膜置换同期血栓清除2例，同时行三尖瓣成形3例。患者的术前心功能分级，采用美国心脏病学会(HYHA)分级方案，26例为心功能II级，6例为心功能III级。32例患者均采用机械瓣。

2 并发症的护理干预措施

2.1 术后出血 体外循环所致的机体凝血机制紊乱、术中止血不彻底、鱼精蛋白中和肝素不足等原因，可引起术后出血量多，术后早期严密观察每小时的纵膈、心包引流量，注意颜色及性质，监测全血活化凝血时间﹙ACT﹚，合理补给鱼精蛋白量。若术后3～4小时内，血性引流量＞100ml/h，引流液颜色鲜红，有较多血凝块，管道触之有温热感，伴有血压下降、心率增快、躁动和出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能;若引流量突然减少，中心静脉压进行性升高，血压低且对升压药反应差，应注意有无心包填塞的发生;出现上述现象应立即汇报医师并作好开胸探查的准备。本组3例患者术后早期引流量较多，无血凝块，监测ACT值，根据公式精确计算鱼精蛋白用量，缓慢静脉推注，3例患者用药后引流量均明显减少。用鱼精蛋白过程中严密观察药物的副作用，该药本身具有抗凝作用，可延长凝血酶原时间，抑制血小板功能，因此用量过大反可导致凝血时间延长，甚至不凝血;其他的副作用还有收缩肺动脉血管，增加毛细血管阻力;用量过大或注射过快可抑制心肌，引起低血压。因此在临床应用中，一定要精确计算用量，稀释后缓慢静脉推注，并注意观察血压的变化及用药后的效果。

2.2 心律失常慢性心脏瓣膜病患者易合并各种心律失常，如房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞、室内传导阻滞及室性心律失常等，其中房颤是最常见的心律失常，它的发生与瓣膜病变导致的心房扩大、心房压力升高及心房肌病变密切相关。本组28例患者术前合并房颤，术后初期其中22例患者转为窦性心律，但24h～48h后均又恢复为房颤。低温体外循环会破坏机体的生理功能，给机体带来一系列的病理生理变化，例如酸碱平衡失调、电解质紊乱、容量不足或过度等，还有手术创伤、术后高热、缺氧等，这些都是心律失常的诱发因素。术后要严密观察心电变化，注意有无心律失常，尤其是危险性心律失常的发生。密切监测有创血压及中心静脉压的动态变化，调整血容量，注意补充胶体，提高胶体渗透压，保持早期负平衡。术后30分钟查血气分析，根据结果调整呼吸机相关参数，调整参数后30分钟复查，以后根据病情需要及时检查，以便及时发现并纠正酸碱失衡和缺氧。术后常见的电解质失衡是低血钾，与患者术前长期服用强心利尿药以及体外循环转流过程中尿量较多有关，本病术后对血钾要求很严格，应及时检测并计算补充，控制血钾在4.0～5.0mmol/L，同时注意镁的补充。本组1例患者术后第一天发生频发室性早搏，呈二联律，急查血钾3.7mmol/L，立即遵医嘱给予生理盐水20ml加胺碘酮75mg缓慢静脉推注，并以1mg/min静脉泵入，同时予以30‰浓度输液泵补钾，速度20mmol/h，30min后室性早搏明显减少。

2.3 急性左心衰 目前心衰的发病基础很明确，心脏瓣膜病变就是心脏重构的一个始动因素，一旦启动了心脏重构的始动环节，就会呈现为一种进行性过程，最终表现为心腔扩大和(或)心肌肥厚，在这个过程中，神经内分泌细胞因子具有重要作用。要预防心力衰竭，就要进行早期干预，即瓣膜病的及早手术治疗，以逆转或延缓心脏重构，但病人入院时往往就已存在不同程度的心功能不全。本组患者术前心功能II～III级，经过手术的创伤和一系列生理机能的改变，又会进一步损害心脏功能，因此术后应时刻警惕急性心力衰竭的发生，避免一切诱发因素。根据患者的心功能分级制定合适的休息方式，采取动、静结合的原则，量力而行，保证充足的睡眠时间，必要时遵医嘱应用镇静药物，例如吗啡5mg肌注，为患者提供安静、舒适的治疗环境，设专人护理，给予安全感。病情允许时取半坐卧位，经常协助其更换体位，保持卧位舒适。保证氧气的供给，观察患者有无紫绀、呼吸困难等缺氧表现，注意听诊双肺呼吸音有无干湿性罗音，患者是否频繁咳嗽以及咳出痰液的性状是否为泡沫状、血性，若出现上述症状，应立即汇报医师采取相应处理措施。本组有4例患者在术后出现不同程度的左心衰表现，经过卧床休息，强心利尿、扩张血管等治疗降低心脏前后负荷，改善了心脏功能，症状很快好转。在疾病治疗过程中，还要适当控制晶体液的入量，量出为入。饮食中不必严格限制钠盐的摄入，以增加食欲，保持营养和体力，同时可预防强效排钠利尿药导致的低钠血症，注意监测血钠值，及时予以补充。心力衰竭合并低钠血症会增加住院率和死亡率，是造成难治性心力衰竭的一个重要原因［1］

2.4 感染性心内膜炎心血管疾病患者的心内膜受损，为微生物提供了停留部位，外科手术、创伤及口腔、皮肤和呼吸道的感染所引起的一过性菌血症易于诱发感染性心内膜炎，人造瓣膜感染性心内膜炎的发病率更是较其他类型心脏手术高2～3倍。预防的关键在于适当应用抗生素治疗，防止菌血症的发生，严格无菌操作，尤其是要做好中心静脉置管的护理，严防导管相关血流感染的发生。注意保暖，预防感冒和呼吸道感染，保持口腔和皮肤卫生，避免皮肤黏膜损伤，积极治疗感染灶。术后注意监测体温的变化，如不明原因发热超过48小时，应遵医嘱正确采集血标本，每次从不同部位抽血，在患者寒战或体温骤升时最佳，至少行2次血培养，配合医生及早确诊。本组患者随访至今无一例并发感染性心内膜炎。

2.5 急性肾衰竭(ARF)引起ARF的原因是多方面的共同结果［2，3］，体外循环时肾脏为非搏动性血流灌注，其给肾脏造成的危害有:(1)血流分布异常，肾小球滤过率下降，近曲小管损伤。(2)有研究表明，长时间体外循环(＞2 h)不仅加重肾脏负担，而且长时间挤压红细胞和心内吸引，细胞破坏增加，游离血红蛋白增高影响肾的排泌功能并出现血红蛋白尿［4］;(3)体外循环长时间的低流量和低灌注压，导致组织灌注不良、代谢产物堆积，引起代谢性酸中毒，诱发急性肾功能不全的发生。此外，术后引起肾功能不全的原因有低心排或低血压、缩血管药物及肾毒性药物的不当应用及术后24h内大量输入库存血等。为避免肾功能不全的发生，应加强肾功能监护:(1)留置尿管，观察记录每小时尿量，保持尿量＞1ml/kg/h，每4小时测定尿pH和尿比重。尿比重正常值1.015～1.020，尿量少且比重低常提示急性肾功能不全。(2)观察尿色变化，注意有无血红蛋白尿，若发生血红蛋白尿应及时处理，应用高渗性利尿剂或碳酸氢钠碱化尿液，以防血红蛋白沉积在肾小管损害肾功能。(3)合理补液，维持有效循环血量和理想的血压值，保证肾灌注。(4)尿量减少时注意查找原因，勿盲目利尿。(5)怀疑肾功能衰竭时，配合医生进行相应检查及时确诊，限制水和电解质的摄入，严格控制高钾食物的摄入，停用肾毒性药物，必要时行透析治疗。本组3例患者术后当日出现血红蛋白尿，经扩容利尿处理后尿液转清，未发生肾功能损害。

2.6 低心排血量综合征低心排是患者术后危险的并发症之一，若不及时处理将会危及患者生命。引起低心排的原因可能有以下几个方面:低血容量、患者心功能差、心肌收缩乏力、术中心肌保护不良、并发急性心肌梗塞等，主要临床表现为低血压、中心静脉压升高、心率快、尿量减少、多汗、四肢湿冷、末梢循环差等。本组1例女性联合瓣膜置换术患者，56岁，术前心功能III级，术后入ICU时血压低，在 75/50mmHg左右，中心静脉压11cmH2O，四肢末梢凉，给予加快输血，同时严密监测血压及中心静脉压的变化，给予多巴胺5～12μg·kg－1·min－1，肾上腺素 0.02 ～ 0.1μg·kg－1·min－1静脉泵入，增加盖被保暖，足部放置热水袋，血压逐渐回升至90/60mmHg，但四肢末梢仍凉，皮肤花斑，遵医嘱给硝酸甘油0.5μg·kg－1·min－1静脉泵入，四肢逐渐转暖，血压及中心静脉压维持在理想水平。

2.7 血栓栓塞性并发症 房颤患者，在心房内易形成血栓，血栓脱落随血流可造成动脉栓塞，最常见的部位是脑动脉。因此术后要密切监测神经系统情况，观察患者意识、瞳孔、四肢运动和感觉有无异常，如果患者苏醒延迟，要汇报医生及时查找原因。本组1例二尖瓣置换患者，女，22岁，术后3小时神志转清，查体时发现患者双下肢不能活动，但为其尿道口护理时有抵抗活动，待拔出气管插管后发现患者有幻觉，精神异常，不配合，考虑患者因害怕手术，精神高度紧张，思想负担重导致了精神障碍。经耐心地与其交流沟通，严密监护，患者精神逐渐恢复正常。

［1］旅朝霞.心脏瓣膜病［M］.北京:人民卫生出版社，2010:173.

［2］Mehta RL.Acute renal failure and cardiac surgery:marchingin place or moving ahead J Am Soc Nephrol，2005，16:12－14.

［3］Chan V，Jamieson WR，Cgan V，et al.Valve replacement sur－ gery complicated by acute renal failure—predictors of earlymortality.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，21:139－143.

［4］王天佑.体外循环心脏手术后急性肾功能衰竭.北京医学，1994，16:288－290.

R473.54

B ［学科分类代码］320.7120

2012－02－05

1001—814X(2012)04—0016—03