丁海波

（兰州市第一人民医院肝胆外科，甘肃 兰州 730050）

严重结节性肝硬化患者LC手术风险因素的临床探讨

丁海波

（兰州市第一人民医院肝胆外科，甘肃 兰州 730050）

目的 探讨严重结节性肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术（LC）的手术风险因素。方法 对2005年3月至2011年9月在我院接受常规LC的58例严重结节性肝硬化患者的治疗结果进行回顾性分析。结果 LC成功52例，中转开腹手术6例。术后出现胆漏2例，其中经腹腔引流痊愈1例，经超声介入治疗痊愈1例；术后肺部感染2例，放置腹腔引流管16例；术后出现腹水10例；切口感染3例；12例输注血浆蛋白制品。手术时间平均60～120分钟，术中无胆总管损伤。患者均经综合支持治疗痊愈，平均住院时间12天。结论 严重结节性肝硬化患者行LC是相对安全的，但常规剥离胆囊床的过程存在一定风险。

严重结节性肝硬化；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊良性病变的“金标准”且被广泛应用。受肝功能损害及门静脉高压的影响，肝硬化患者LC因可能发生难以控制的术中出血和术后肝功能衰竭等并发症，而成为LC的绝对或相对禁忌证[1～2]。我们通过对接受常规LC的58例严重结节性肝硬化患者的治疗结果进行回顾性分析，探讨了严重结节性肝硬化患者LC的手术风险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

58例症状性胆囊结石患者中，男38例，女20例，年龄35～65岁，平均46岁。胆囊结石和肝硬化的诊断根据病史及肝功能、超声、CT等检查结果，并结合术中腹腔镜下肝脏典型的结节样改变。本组包括肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化2例。术前肝功能根据Child分级:A级41例，B级13例，C级4例。58例患者均为择期手术。

1.2 方法

术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能及X线胸片、腹部超声检查，25例患者行食道吞钡检查，肝功能Child分级C级患者行CT检查。对肝功能Child A级患者术前不做特殊准备，对B级、C级患者，术前采取保肝、控制腹水、改善凝血机能等治疗，纠正肝功能至A级或B级。所有LC均在全麻下按常规三孔法或四孔法完成。术后抗感染、止血、支持及对症治疗。

2 结果

本组中LC手术成功52例，中转开腹手术6例。术中出血6例，经压迫、反复电凝止血2例，4例因出血难以控制，中转开腹手术；胆漏4例，术中发现并中转开腹手术处理2例，术后发现胆漏2例，1例经腹腔引流痊愈，1例经超声介入治疗痊愈。术后肺部感染2例，腹腔引流16例，术后出现腹水10例，切口感染3例，12例输注血浆、蛋白制品。手术时间平均60～120分钟，术中平均出血（120.5±50.2）ml，术中无胆总管损伤。患者经综合支持治疗均痊愈出院，平均住院（10.0±2.6）天。

3 讨论

研究发现，肝硬化患者胆结石的发病率高出正常人2～5倍，可能原因包括:（1）肝硬化时胆汁中未结合胆红素水平增高，胆汁酸组分异常，具有成石倾向；（2）肝硬化时，肝脏代谢功能异常，造成胆红素代谢紊乱；（3）肝硬化时胆囊壁增厚，容量减少，收缩功能不良，胆汁易淤滞沉淀。肝硬化患者由于肝功能受损及门静脉高压的影响，切除胆囊具有较高的危险性。

随着腹腔镜手术的普及应用，LC已被广大患者视为小手术，所以，术中、术后发生严重并发症往往不能被患者及其家属理解，容易引发纠纷。而探讨这类疾病的手术风险因素，对手术及术后并发症的预防具有指导意义。

肝硬化早、中期肝体积正常或略大，此期胆囊结石的治疗采用常规腹腔镜手术即可，不会明显增加手术的风险。而肝硬化后期肝体积缩小、重量减轻，肝硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状，弥漫性地分布于全肝。由于肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成肝硬化结节使胆囊床凹凸不平，血管与胆管位置变浅，肝内血管系统受到相应的破坏和改建，导致肝内血管网的减少和异常吻合支的形成，肝动脉与门静脉形成异常吻合支，故损伤后出血较迅猛。

蔡昌平等[3]对128例肝脏标本进行解剖，发现胆囊床内血管有胆囊动脉深支及分支的占71.1%；肝中静脉及其属支占12.5%；肝门静脉右支及其分支（分主干和分支两类），主干占39.8%，肝门静脉右支的分支占14.8%；肝门静脉左支的分支占2.34%；胆囊静脉在胆囊附着面有小静脉与肝中静脉，肝门静脉左、右支的分支相连；胆囊床内肝管有胆囊下肝管和右副肝管两类，胆囊下肝管约14.8%；右副肝管约7.0%[4]。刘静等[5]研究证明，突入胆囊床的肝中静脉属支破裂是引起胆囊切除时胆囊床大出血的主要原因。

由于肝硬化患者肝脏正常比例改变，以及肝纤维化使肝脏变硬导致牵引较为困难或因为肝方叶异常增大而影响胆囊三角的暴露和操作[6]，肝硬化合并胆结石患者LC的风险明显高于普通人[7]。此类患者的胆囊床往往存在扩张迂曲的血管，很容易损伤并引起弥漫性出血，而且很难控制[8]。本组病例中，术中合并出血6例，胆漏4例，6例中转开腹手术，均于剥离胆囊床时发生，说明常规LC的风险主要在胆囊床的剥离过程中。

肝硬化患者手术耐受性差，因此，保证手术的安全性就显得非常重要。胆囊结石作为一种良性疾病，手术的目的是为了切除胆囊，消除症状。手术应该尽可能减少并发症，降低死亡率。LC是一种微创手术，应该避免微创致重创。所以，笔者考虑严重肝硬化LC如果能够保留胆囊床，可以巧妙回避易导致出血、胆漏的主要危险因素，有效降低手术并发症，节约医疗资源，间接取得良好的经济效益。

[1]Lacy AM，Balaguer C ，Andrade E ，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients.Indication or contradiction[J].Surg Endosc，1995，9（4）:407～408.

[2]Morino M，Cavuoti G，Miglietta C，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis:contraindication or privileged indication[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10（6）:360～363.

[3]蔡昌平，代小思.胆囊床内血管的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2005，23（5）:451～453.

[4]蔡昌平.胆囊床内肝管的应用解剖[J].川北医学院学报，2005，20（3）:244～245.

[5]刘静，杨爱国，郭华，等.肝中静脉属支与胆囊床关系的应用解剖研究[J].临床外科杂志，2007，15（7）:449～450.

[6]Leone N，Gaz-ino M，De Paolis P，et a1.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis patients[J].Dig Surg，2001，18（6）:449～452.

[7]陈卫彬，谭明扬，吴水来.肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术出血的预防和处理[J].国际医药卫生导报，2006，12（7）:30～31.

[8]Power C，Maguire D，McAnena O，et al.Use of the ultrasonic dissecting scalpel in laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2000，14（11）:1070～1073.

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1671-1246（2012）08-0148-02