吴文锋

我国是地球上结核病传播率最高的国家之一，感染率高达44.5%，全球约5.5亿人受到结核菌感染，每年约有13万人死于结核病。近年来，随着人类生活方式的改变，糖尿病发病率逐渐增多，我国最新的流行病学调查显示，糖尿病患者总数已逾9200万。糖尿病和肺结核均属常见病和多发病，糖尿病患者是结核菌的易感者，两病之间相互影响，病情复杂。[1]据有关文献报道，糖尿病患者中结核病患病率为普通人群的4～8倍。糖尿病所致使的代谢紊乱、免疫损伤可加速肺结核的发生和发展，而肺结核亦可加重糖尿病的代谢紊乱导致病情恶化，这为肺结核合并糖尿病的治疗增加了困难[2]。为了更清楚地了解肺结核与糖尿病共病的临床特点，寻找更合适有效的治疗方式，现对我院2011年1月～2011年12月收治的29例肺结核合并糖尿病的病例进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料

29例患者均为我院2011年1月～12月肺结核合并糖尿病的病例，其中男性患者21例，占总例数72.4%，女性患者8例，占总例数27.6%。年龄26～78岁，平均52.3岁。年龄＞50岁者15例，占总例数51.8%。

1.2 诊断标准

肺结核诊断标准遵循2000年中华医学会结核分会颁布的《肺结核诊断和治疗指南》。糖尿病诊断标准遵循1999年WHO糖尿病诊断标准。肺结核合并糖尿病诊断：合并糖尿病的活动性肺结核，临床表现为明显的发热、困乏无力、盗汗、消瘦及呼吸系统障碍症状，胸部X线表现病变较明显、干酪渗出性病变、空洞、下野或下叶病变多等特点，痰结核分枝杆菌检查的阳性率较高。

1.3 治疗方法

1.3.1 抗结核治疗 遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗原则，初治患者依照《中国结核病防治规划实施工作指南》给予2H3R3ZE3/4H3R3治疗，复治方案为2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3，难治方案为3HLVThKm/12HL（H：异烟肼，R：利福平，S：链霉素，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Th：丙硫异烟胺，L：利福喷丁，V：左氧氟沙星，Km：卡那霉素）。治疗过程中根据结核菌的药敏试验结果调整治疗方案，根据个体差异调节或延长疗程，同时注意抗结核药对患者的毒副作用。

1.3.2 糖尿病治疗 糖尿病患者在饮食控制和进行合理运动基础上给予口服降糖药或胰岛素治疗。FBG 7.0～11.1mmol/L的患者给予口服降糖药物为主，FBG ＞11.1mmol/L的患者于早期使用小剂量胰岛素（16～70 U/d），同时根据FBG监测结果适当调整剂量。症状控制后，胰岛素应逐渐减少用量，停药后可单独服用降糖药物。

1.4 观察指标

1.4.1 糖尿病疗效标准根据治疗期间空腹血糖情况分为血糖控制良好、一般和较差三组，空腹血糖＜7.0 mmol/L 为良好，7.0～10.0 mmol/L为一般，＞10.0 mmol/L为较差。

1.4.2 肺结核依据痰抗酸杆菌和胸部X线评定。涂片查抗酸杆菌连续2个月阴性不再复阳为阴转。胸部X线片病灶变化：病灶全部吸收为全吸；病灶吸收≥原病灶直径一半为显吸；病灶吸收＜原病灶直径一半为吸收；病灶无明显变化为不变；病灶扩大或播散为恶化。根据1982年全国结核病学术会议的标准评价疗效，全吸+显吸为显效，显吸+吸收为有效。空洞变化：闭合为空洞不复存在；缩小为空洞≤原空洞直径一半；不变为空洞无明显变化或空洞增大＜原空洞直径一半；增大为空洞增大≥原空洞直径的一半。

2 结果

2.1 血糖控制情况

良好16例(55.2%)，控制一般9例(31.0%)，控制不良4例(13.8%)。

2.2 痰菌阴转情况

29例肺结核合并糖尿病患者中治疗前有27例为痰菌阳性，2例为痰菌阴性。治疗结束后29例痰菌阳性患者中有25例阴转，4例依然为菌阳；2例痰菌阴性患者均转阴。总治愈率为86.2%，失败率为13.8%。

2.3 胸部X线片情况

提示肺结核治疗有明显吸收14例(48.3%)；吸收9例（31%），无明显变化3例（10.3%），恶化3例（10.3%）。

3 讨论

肺结核是危害我国人民健康的主要传染病，糖尿病同样也是我国的高发病种，这两种病较易并存而且使病情变得复杂。糖尿病导致的代谢紊乱，免疫损伤可促肺结核的发生发展，而肺结核可以加重糖尿病的代谢紊乱[3]。 两病的并发机制具体体现在以下几个方面：① 糖尿病患者糖代谢紊乱，血糖升高，导致脂质代谢异常，为结核菌提供有利的繁殖条件。②糖尿病患者肝脏转化维生素A的能力下降，导致呼吸道粘膜上皮抵抗力下降，容易感染结核菌。③糖尿病患者脂肪代谢紊乱，常伴高脂血症，甘油三酯增高，研究证明甘油是结核杆菌生长繁殖的主要碳原，有促进结核菌生长的作用。④糖尿病患者的T淋巴细胞数都比常人少，而且淋巴细胞转化功能弱，容易感染结核菌。⑤糖尿病微血管病变累及肺部，可使肺通气血流比例失衡，肺组织尤其是下肺氧分压增高，适合结核杆菌生存[4]。

本次研究发现，肺结核合并糖尿病有以下临床特点：肺结核合并糖尿病大多起病较急或亚急性，发热、盗汗、咯血等结核中毒症状较重，且病变范围较广，以3个肺野以上受累多见。病情进展较快，病灶常干酪样坏死，液化形成空洞，排菌率和传染性高，治疗效果不佳。普遍先患糖尿病而后患肺结核，且多为2型糖尿病患者。控制较好的糖尿病患者，其抗结核疗效明显优于控制不良者。少数患者先患肺结核而后患糖尿病。可能与肺结核可加重胰岛素抵抗、糖耐量减低或抗结核药物对糖代谢起不良作用有关。

因为糖尿病与肺结核互相影响，必须同时对两病进行治疗，但糖尿病对肺结核的不良影响明显大于肺结核对糖尿病的不良影响，因此治疗上首先要控制糖尿病，肺结核才能好转，肺结核的治疗效果与预后也首先取决于糖尿病的控制程度与稳定的状态[5]。通过本次研究发现，良好地控制血糖、延长化疗疗程是肺结核合并糖尿病治疗的关键[6]。血糖控制不良的糖尿病患者对抗结核治疗的效果差，甚至出现耐药。血糖控制良好的糖尿病患者,肺结核病灶吸收、空洞闭合、痰菌阴转的疗效也较好。因此，严格控制血糖，有利于控制糖尿病发展和提高抗结核疗效。应用胰岛素可迅速控制血糖，有效治疗结核病，而且也可适当加宽对饮食的限制，改善患者的营养状况，避免出现抗结核药物的不良反应。若血糖控制不良或满疗程抗结核治疗后肺结核依然处于活动性的患者，要斟酌考虑延长疗程至1年或1年以上。此外，抗结核药物INH、PZA、EMB及PAS可使血糖升高、波动并难以控制，在临床中应引起重视[7]。

综上所述,肺结核合并糖尿病时病情复杂,治疗难度较大,应该在临床治疗中引起重视。因此，应开展有计划、针对性、兼顾两种病的不同特点的治疗护理，进行科学的健康指导，增加营养，注意药物毒副作用，使患者提高对治疗的依从性。掌握自我护理能力，能有效提高治疗效果，降低并发症，减少复发率。

1. 宋伟．糖尿病合并肺结核临床特点探讨[J]．中原医刊,2007,34(4)：54-55．

2. 成会荣．肺结核合并糖尿病68例临床特征和疗效分析[J]．昆明医学院学报．2010,（1）：56-58.

3. 杨海英,彭溢,熊小丽.肺结核合并糖尿病75例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(28):27-28

4. 黄凤萍．2型糖尿病合并肺结核的临床探讨[J]．右江民族医学院学报,2007,2：201-202．

5. 陶学芳.糖尿病合并肺结核35例临床分析[J].重庆医学,2007,36(5):466-468.

6. 赵培明.49例肺结核与糖尿病并存的临床分析[J].浙江临床医学,2009,11(4):415-416.

7. 杨焕群,蔡志敏,王渚钦.肺结核病合并糖尿病134例临床特点分析[J].广东医学,2010,31(14):1854-1855