张在玲

胸部穿透伤是心胸外科的常见急症，文献报道［1］占50%左右，是指锐器、枪弹等投射物穿透胸壁及胸膜腔或胸腹腔内脏器，胸膜腔与外界存在开放性通道，伤情重且复杂，变化快。可能损伤胸壁软组织、肋间血管、支气管、肺、心脏大血管，食管、膈肌、肝脾、胃等呼吸循环消化多系统重要组织、脏器，影响患者心肺功能，现回顾性分析2005年1月至2011年12月我科收治的217例胸部穿透伤的临床资料，探讨胸部穿透伤的诊断救治、护理要点，报告心得体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男151例，女66例，年龄17～59岁，平均年龄24.3岁，锐器刺伤198例，砍伤9例，受伤部位:左胸121例，右胸96例，单纯气胸16例，血胸23例，血气胸109例，肋骨骨折3例，术中发现肺裂伤37例，支气管断裂7例，心脏、大血管裂伤26例，膈肌裂伤21例，肋间血管断裂17例。合并腹部脏器破裂14例，合并其他部位如头面部、四肢损伤62例，受伤到就诊时间20 min～36 h，平均37 min。

1.2 方法 局麻下单纯清创缝合37例，清创缝合加胸腔闭式引流87例，局麻下胸腔镜下探查13例，全麻下胸腔镜下肺裂伤修补17例，剖胸探查1例，其中肺裂伤修补37例，肺叶切除术2例，支气管修补7例，心脏修补26例，胸主动脉修补1例，膈肌修补21例，剖腹探查14例。

2 结果

本组治愈211例，并发肺不张9例，死亡6例，死亡原因为:失血性休克、多心腔伤。

3 讨论

3.1 诊断，快速正确的诊断至关重要，根据患者伤情选择必须的辅助检查如X线摄片、腹部B超，上胸部穿透伤，背部穿透伤除外大心脏血管、食管损伤，下胸部穿透伤可行胸部、腹部CT除外内脏破裂，心脏投影区穿透伤根据病情行床旁心脏彩超检查，除外心包填塞，避免漏诊，生命体征不稳定时，边诊断边治疗。

3.2 本组肺损伤37例，临床表现为血气胸、失血性休克、咯血。对6例患者，血流动力学稳定，我们应用胸腔镜探查，发现肺裂伤表浅，经止血、修补治愈。对3例胸腔镜探查发现裂伤较深，中转为开胸手术，31例胸腔中、大量积液，血流动力学不稳定，入院后立即去手术室积极剖胸探查，尽可能保留肺叶，敞开伤道，止血，修复裂伤的支气管，肺叶切除1例，肺楔形切除4例。

3.3 本组穿透伤中有24例心脏大血管穿透伤，17例伤口位于心前区、胸骨旁，5例在剑突下，2例在左侧侧胸壁，为左心室心肌损伤。21例去手术室在全麻下行心脏修补术，3例行急诊床旁开胸止血术。2例死于失血性休克，1例死于多心腔伤。

3.4 我们体会，若心脏穿透伤后血液流出心包腔，未形成心脏压塞，主要临床表现为失血性休克，部分患者立即大量失血。急救措施为:积极抗休克治疗，迅速建立两条静脉通道，加压输液，输入血液代用品或血浆、全血，应用升压药物，补充血容量，维持循环稳定。若患者生命体征相对平稳，可抗休克的同时转运入手术室治疗。若患者处于濒死状态或接近诊室时尚有生命体征，救治医护人员不应求助如床边心脏彩超类的辅助检查或放弃救治，快速诊断后，需就急诊室经前外侧切口一次性进胸手术，与建立静脉通道、气管插管同时进行，不必苛求无菌操作，因为只有快速缝合心脏及合并伤破裂处，才能控制出血，挽救患者生命。

若心脏穿透伤后血液积存于心包腔内，形成心包填塞，心包填塞对心脏裂口有压迫止血作用，阻止心脏裂口持续大量出血，临床表现相对平稳，延长了救治时间。但不利的一方面是心包填塞使心脏的舒张受限，回心血量下降，如果心脏裂口较大，继续出血，心包腔内的压力加上伤口阻力大于心腔内压力时，心脏压塞进行性加重，典型表现为Beck'三联征(心音遥远、中心静脉压上升、动脉压下降)，该型容易出现心搏骤停或当心包破口的血块脱落时转变成重度的失血性休克，患者突然出现休克表现，病情恶化。心包穿刺对典型的BEC三联征是一个重要的诊断和暂时性治疗手段，但当心包腔内血块凝结时，心包穿刺很难抽出，可能出现假阴性及医源性损伤，延误诊断与救治。对心包填塞，Mattox［2］等提出延迟复苏概念，心脏压塞时大量扩容非但不能增加心排出量，反而可因心内压升高和凝块脱落而诱发致命性再出血，不主张快速给予大量液体和血管活性药物进行立即复苏。

心内结构损伤或多个部位的房室损伤，称为复杂性多发性心脏伤，此类心脏损伤，因伤势严重，修补难度大，死亡率高。过多的辅助检查，则会坐失抢救机会［3］。应立即行急诊室剖胸术，在此类创伤急性期，若合并室间隔穿孔，修复心脏表面伤口后循环稳定者可选择二期手术，对合并心内瓣膜损伤、冠状动脉断裂、大血管损伤，可行体外循环手术［4］。

3.5 腹腔脏器损伤 下胸部穿透伤往往穿透膈肌导致腹腔脏器损伤，如果此时医护人员只重视胸部伤情，容易漏诊腹部伤情，对伤口清创时沿伤道常规扩创，不可仅仅缝合口处皮肤，如果发现患者膈肌破裂，我们的处理方法为请普外科会诊根据病情行剖腹探查术，修补腹腔脏器。

4 护理体会

4.1 监护患者心电活动，观察生命体征，早期抗休克，先晶体后胶体，迅速建立2条或2条以上的静脉通路，深静脉穿刺，抢救过程中保持输液通畅，加压输血，纠正过低的血容量。对心包填塞的患者，重视延迟性复苏，维持基本的灌注压，将收缩压控制在80～90 mm Hg之间，避免脑、心等重要器官因长时缺血、缺氧发生不可逆损害，准确记录出入量，防止MODS。

4.2 保持呼吸道通畅，必要时应用呼吸机辅助呼吸，胸部穿透伤后气道内分泌物增多，患者疼痛不能有效咳嗽、咳痰，容易造成肺不张、肺部感染，医护人员应向患者讲明咳嗽、咳痰的重要性，协助患者有效咳嗽、排痰。必要时应用振动排痰机协助患者排痰。雾化吸入时让患者深吸气末稍作屏气，使气雾进入细支气管、肺泡内。定时听诊双肺呼吸音，指导肺不张的患者练习吹气球，必要时行纤支镜下吸痰，促进肺复张。

4.3 争分夺秒，尽快交叉完成交叉配血，备皮、导尿等术前准备，注意多发伤的救治与护理。

4.4 定时向远端挤压胸管，保持胸腔闭式引流通畅，水封瓶低于胸部60～100 cm，引流管下口浸入水中3～4 cm。时刻观察水柱波动情况，取半卧位，使膈肌下降，肺部扩张，有利于引流。每日更换引流瓶生理盐水一次，对漏气患者，更换水封瓶内生理盐水时不可夹闭引流管，避免张力性气胸，严格无菌操作，防止引流液回流。拔管前复查胸片，肺膨胀好后，再拔管。

4.5 心理护理 主动与患者及家属进行医患沟通，告知治疗措施，缓解患者紧张、焦虑情绪，使患者有安全感，树立信心，配合治疗，随时记录各种治疗与抢救情况。

5 小结

通过对胸部穿透伤的救治与护理，体会到医护人员必须具备极强的工作责任心和专业素质，才能及时、准确的判断伤情，实施救治，争分夺秒的抢救患者生命。

［1］ 何鹏.重症胸部创伤救治.北京:人民军医出版社，2002，1-2，16.

［2］ Mattox KL，Hirehherg A，Wall M.Alernate approacher to resuscitation.In:Ivatury RR，Cayten CG，ets.Penetrating trauma.New York:Willianms＆Wilkins，1996:195-206.

［3］ Gao J，Gao YH，Wei GB.Penetrating chest wounds:24 years experience.world J Surg，2001，25(13):1145-1149.

［4］ 蒋振斌，周光华，范青，等.心脏创伤22例的诊断和处理.中华创伤杂志，1995，11:359-360.