周巧莲 李凤莲

外阴血肿是产科严重常见急诊，处理不当可致继发损伤、血肿复发、产后出血、休克及感染而危及产妇生命，大多外阴血肿表现为会阴区疼痛，在临床上与会阴侧切术疼痛难以区别，往往当疼痛十分剧烈或出现重度贫血、低血容量休克时才会发现，以往传统的方法是切开血肿，结扎止血，由底部开始间断或荷包缝合腔壁［1］，由于组织水肿，疏松，出血点不好找，结扎止血缝合较困难，而且往往时间长，出血多。我院从2004年1月至2011年12月分娩产妇中，发生外阴血肿27例，均采用U字型缝合术，该方法操作简单，安全有效，值得临床推广应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月到2011年12月分娩的产妇中发生外阴血肿27例，27例患者年龄18～38岁，平均(29.0±6.4)岁。初产妇22例(81.5%)，经产妇5例(18.5%)，均为单胎。会阴侧切后血肿24例(88.9%)，会阴裂伤后血肿3例(11.1%)，急产2例(7.4%)，滞产5例(18.5%)，第二产程延长3例(11.1%)，余17例正常产程无异常。胎儿体重≥3 500 g11例(40.7%);产钳助产8例(29.6%)，臀位牵引3例(11.1%);妊娠期高血压疾病17例(63.0%)，原发性血小板减少2例(7.4%);12 h内发现处理的24例(88.9%)，≧24 h处理的3例(11.1%)，以上全部采用U字形清除缝合法。

1.2 手术方法 外阴血肿患者多不需采用硬膜外麻醉，多数患者采用2%利多卡因局部浸润麻醉，手术时间长者可加用杜冷丁肌内注射，血肿小者可不用麻醉。患者取膀胱截石位，外阴备皮，消毒铺巾后，再次碘状消毒血肿及周围皮肤、黏膜，在血肿侧大阴唇黏膜交界处最下端纵向切开3～4 cm，清除全部血块及积血，用左手拇指及其余4指分别捏住大阴唇内外侧以压迫血肿腔，进一步挤出腔内积血，再用0/1可吸收线直接从大阴唇外侧方进针，直接穿透同位置的内侧黏膜而出针，然后距此针1.5～2 cm的黏膜侧进针，穿透大阴唇皮肤出针，打结剪断，线结一头要打紧。同法依次再向下缝合一针，直至血肿腔被闭合，最后用1号丝线间断缝合切口数针，完全关闭血肿腔，无须加压包扎，术后抗生素预防感染，局部用神灯照射给予理疗，促进切口愈合及血肿消退，观察感染及血肿复发情况。

2 结果

所有患者均于术后3～5 d拆除外缝丝线，0/1可吸收线无需拆除可自然脱落，2例在术后2～3 h内血肿复发，再次拆开缝线，结扎出血点，缝合并阴道填纱压迫止血。2例(7.4%)发生感染，均为超过24 h发现处理者，所有患者术后4～15 d出院。

3 讨论

3.1 高危因素 初产妇，产钳助产和会阴切开术是血肿形成最常见的三大因素，有学者报道绝大多数产道血肿发生于不恰当的产程处理、阴道助产的初产妇［2］，但另一些学者认为，许多产道血肿是不可避免的，而且与产科技术无关［3］。此次研究发现，引起产道血肿最常见的原因有:①初产妇(81.5%)，会阴切开术后(88.9%)，初产妇会阴阴道较紧，分娩时扩张不充分，会阴切开术后特别是会阴侧切术后，致血管破裂发生血肿。②妊高征患者全身小动脉痉挛，血液浓缩或高凝，血管脆性增加，分娩时胎头的局部压迫，致局部缺血、缺氧再加上分娩外伤则具出血倾向，在阴道壁深处形成血肿。③胎儿相对较大若合并骨盆狭窄阴道手术致产道撕裂，未能及时修补或修补效果欠佳，可致产道血肿。④器械或人工助产如产钳术(29.6%)，臀位牵引术(11.1%)致会阴阴道裂伤严重，缝合时止血缝合不彻底，从而导致血肿形成。其他因素包括滞产、第二产程延长，胎儿偏大而胎头下降受阻等使产道受压时间长，既影响静脉回流致局部淤血，又可使血管坏死继发出血而发生血肿，凝血功能障碍以及阴部神经阻滞麻醉等均可致发生外阴血肿的风险显著性上升。

3.2 临床特征 外阴阴道血肿是外阴、阴道黏膜下静脉破裂出血所致，主要发生于分娩期和产褥期。但我们更多见于阴道裂伤或会阴切开裂伤，修复缝合、止血不彻底和残角死腔积血所致，就诊时间30 min～24 h不等，均以创伤后外阴痛性包块伴或不伴出血而来就诊。表现为产妇外阴血肿周围出现青紫，皮下大片淤血，发亮，张力高，触痛明显，患者外阴部剧烈肿痛，行走不便有便意感，触痛明显，易于诊断。也有阴道血肿沿阴道侧壁扩散可形成巨大血肿，而外阴体征可不明显，疼痛的主诉常易被忽略，也易和侧切伤口疼痛混淆而延误诊断。如果出血迅速可在产后当时或数小时后出现急性贫血，面色苍白，低血压，心率过速等。

3.3 治疗 外阴血肿的处理包括保守处理和外科处理，对于已局限或已停止的外阴血肿，直径＜5 cm，应保守治疗，予以局部冷敷、压迫，及预防抗生素观察，待血肿吸收后痊愈。若外阴阴道血肿较大，局部胀痛，如系会阴切开伤口，可拆除伤口缝线，清除血块，用此法闭合血肿腔。缝合宜用可吸收线。如无会阴伤口，则于血肿侧阴道于皮肤交界处切开血肿，清除血肿后闭合血肿腔。术后留置尿管72 h，以利切口愈合。

3.4 预防 对于产后血肿，重点在于预防，应强调会阴切口缝合和会阴撕裂修补时提高缝合技术，分别结扎出血点，缝合阴道黏膜时，必须缝合结扎到创缘顶端0.5 cm左右的组织，受孕妇许多高危因素影响，产后血肿并不能完全避免，因此，要加强围产期保健，积极治疗产科并发症，如妊娠期高血压疾病，凝血功能障碍等。重视产程的每一步，对急产、滞产、第二产程延长、巨大儿、器械助产等病例，要高度警惕产道血肿的发生，胎儿娩出后应作阴道检查以防止血肿发生，并及时发现一部分自发血肿。加强术后监测，重视产妇主诉疼痛，不可盲目用止痛药。临床医生应熟悉产后血肿的临床特征，做到尽早诊断，积极处理，以获得良好的结局。

［1］ 博才英.手术全集(妇产科).北京:人民军医出版社，1995:62，306.

［2］ 严维高，毛怀英，凌美仙，等.产道深部血肿的临床分析.中国妇幼保健，2006，21(4):469-470.

［3］ 马润攻，陈卓.产道血肿的诊治.实用妇产科杂志，2003，19(5):267-268.