张雪彦

社区获得性肺炎是老年人的常见病、多发病，也是其死亡的首要病因之一［1］。老年人机体的免疫力随着年龄的增长逐渐降低，且合并基础疾病多，临床表现往往不典型，易发生重症肺炎，病死率高。为加强对老年社区获得性肺炎的认识，提高治愈率，降低病死率，现对我院2008年9月至2011年5月收治的168例确诊为社区获得性肺炎的老年患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2007年9月至2011年5月收治的168例确诊为社区获得性肺炎的老年患者。所有患者均符合2006年中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》标准［2］。其中男86例，女82例，年龄64～92岁，平均年龄76岁。

1.2 临床表现

1.2.1 症状及体征 有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等呼吸道症状的86例;有寒战发热症状的36例;有食欲减退、恶心、呕吐及腹痛腹泻等消化道症状的28例;有心悸、胸闷、气短、心律失常等循环系统症状的34例;有精神萎靡、乏力、意识障碍、大小便失禁等精神神经系统症状的20例。

1.2.2 基础疾病 合并脑血管疾病66例，糖尿病43例，冠心病57例，肿瘤12例，精神病1例.长期卧床38例。合并2种以上疾病52例;合并3种以上疾病36例。

1.3 实验室检查①血常规:外周血WBC＞10×109/L 61例，WBC＜4.0×109/L 33例;WBC在4～10×109/L 74例。②生化检查:肝功异常41例(24.4%)，肾功异常53例(31.5%)。C反应蛋白升高102例(60.7%)，低钠血症55例(32.7%)，低钾血症68例(40.5%)，低蛋白血症97例(57.7%)。③血气分析:Ⅰ型呼衰56例(33.3%)，Ⅱ型呼衰34例(20.2%)，正常78例(46.4%)。④细菌学检查:所有病例均行病原学检查，明确病原菌的134例(79.8%)，共分离细菌178株。其中革兰阳性菌102株(57.3%)，主要为肺炎链球菌，葡萄球菌，奈瑟氏菌等。革兰阴性菌42株(23.6%)，主要为肺炎克雷伯菌，流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌，铜绿假单胞菌，肺炎杆菌，不动杆菌等。肺炎支原体24(13.5%)例。真菌10例(5.6%)主要为白色念珠菌。未培养出致病菌的34例。

1.4 影像学检查 所有病例均行肺CT检查。左肺病变53例，占29.8%;右肺病变67例，占39.9%。双肺病变58例，占34.5%;小片状或斑片状阴影88例，占49.4%;大片状、条索状、蜂窝状阴影 65例，占 36.5%。胸腔积液 37例(20.8%)。

1.5 治疗方法 根据患者的病情，给予经验性抗生素治疗，选用的抗生素主要有Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，头孢菌素/β一内酰胺酶抑制剂，大环内酯类、氟喹诺酮类等。白色念珠菌予氟康唑治疗。然后根据细菌培养及药敏调整抗生素，同时根据病情积极治疗基础疾病及并发症。给予吸氧、祛痰、纠正低蛋白、酸中毒、维持水电解质平衡。另有8例无创呼吸机双水平正压通气治疗，5例给予气管插管机械通气治疗.

2 结果

168例患者中治愈98例(58.3%)，呼吸道症状体征消失，胸片病灶完全吸收;好转44例(26.2%)呼吸道感染症状基本消失，肺部留有少罗音，胸片上病灶明显吸收;死亡26例(15.5%)。

3 讨论

社区获得性肺炎是老年人临床上最常见的感染性疾病之一。随着年龄的增长，老年人呼吸道黏膜萎缩，上皮纤毛系统功能降低，脑功能减退，咳嗽反射抑制，吞咽功能障碍，使呼吸道防御功能下降;其次老年人肺弹性下降，肺活量随着年龄增长而减少，肺和血管壁结构改变，使呼吸膜扩散减少，氧利用系数减少，是引起呼吸道感染的主要原因。老年肺炎起病隐匿，临床症状多不典型，常以呼吸困难或意识障碍为首发症状.或以患者健康状况逐渐恶化、食欲减退、倦怠或基础疾病的突然恶化为表现［3］，易导致漏诊或误诊。

老年人社区获得性肺炎常见的病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、卡他莫拉菌及金黄色葡萄球菌等［4］。由于老年人存在各器官功能的衰退和多种基础疾病，故在CAP治疗上应该尽量选用作用快、排泄快、毒性小的药物。抗生素的使用原则是早期、足量、针对致病菌选药。根据药物敏感试验结果及感染获得的方式，合理选用抗生素，防止细菌耐药。革兰阳性菌感染，选用半合成青霉素，二代头孢菌素及喹诺酮类。革兰阴性菌感染，选用β一内酰胺类:广谱青霉素，二、三代头孢菌素和喹诺酮类:左氧氟沙星/莫西沙星。吸人性肺炎常有厌氧菌感染，可给予替硝唑。若上述治疗无效可选用亚胺培南西司他丁钠。怀疑有支原体、衣原体感染，可试验性应用大环内酯类药物。

老年肺炎患者常伴有多种慢性基础病，治疗上除应用抗感染药物外，对高龄、体弱、重症患者应积极营养支持治疗，纠正酸碱失衡及水电解质紊乱，防止多器官功能衰竭。对于有吞咽及排痰功能障碍、长期卧床的患者，应予鼻饲，避免误吸，加强气道湿化，翻身扣背，促进排痰。为保证呼吸道畅通，必要时可行纤支镜吸痰，防止低氧血症。对合并严重呼吸衰竭的患者应及时行无创或有创呼吸机通气治疗，以提高治愈率，降低死亡率。

综上所述，老年社区获得性肺炎临床症状常不典型，合并症众多，病情重且变化快，因此尽早采用有效的治疗方法对这类患者的疗程和预后极为重要［5］。有文献报道，老年肺炎漏诊率为3.3% ～61.4%［6］。故当老年人有原因不明的多系统症状，应警惕肺炎，早期行血常规、X线检查，做到早期诊断，及时治疗，提高老年人肺炎的诊治率。

［1］蹇在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床.中华老年医学杂志，2004，23(10):758-760.

［2］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651-655.

［3］董贤明.老年人肺炎临床特点与分析.疑难病杂志，2003，2(3):158.

［4］刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006，29(1):328.

［5］Houck PM，Bratzler DW，Nsa W，et al.Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community acquired pneumonia.Arch Intern Med，2004，164(6):637-44.

［6］杜娟，高占成.社区获得性肺炎255例治疗与国外指南推荐方案对比研究.中国实用内科杂志，2006，26(3):183-186.