于跃立

·临床案例·

柴陷合方加味在呼吸系统疾病中的应用

于跃立

小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生姜、大枣组成，具有调和阴阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、畅达气机的作用，集寒热补泻于一方，为和解法主方。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌组成，辛开苦降，有清热涤痰开结之功。二方合用加上鱼腥草、贝母、栀子治疗邪陷少阳，痰热内阻证，在呼吸系统疾病中取得了良好效果。

柴陷合方;鱼腥草;贝母;栀子;呼吸系统疾病

《伤寒论》［1］96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤主治少阳病，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。可以透邪外达，阻止病邪内陷。138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤主治小结胸病，症见胸脘痞闷，按之则痛，舌苔黄腻，脉滑数，可以清热涤痰开结。二方合用，治疗邪陷少阳，兼有痰热内阻，症见发热，或恶寒发热，或往来寒热，或寒热起伏不定，或午后热甚。咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。胃脘痞结疼痛，或兼胸胁疼痛。少阳或阳明经脉所过之处酸楚疼痛。舌红或绛，苔白厚而干、或黄薄、黄厚。脉弦、缓、数等。可以和解少阳，清化痰热，宽胸散结。用于呼吸道感染伴消化道症状者，配合常规西药治疗，疗效显著。病例资料如下。

1 慢性支气管炎急性发作

女，53岁。咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴呕吐2 d入院，活动时气短，咳黄白痰，咳嗽时左胸痛，胃脘不适，恶心呕吐，纳呆乏力，头晕面白少寐，黑便。慢性支气管炎史10年。T37.8℃ P90次/min，R19次/min，BP85/50 mm Hg，两肺散在哮鸣音，少许湿啰音。舌红苔黄腻，脉滑数。血常规: WBC15.6×109/L，RBC2.78×1012/L。胸正位片:左中上肺支气管炎。便常规:RBC0-2/HP。胃镜:慢性浅表性胃炎。诊为咳嗽，证属痰热郁肺。治以清热化痰，和胃止呕。以柴陷合方加味:柴胡15 g，黄芩10 g，半夏15 g，党参20 g，生甘草10 g，黄连5 g，全瓜蒌30 g，川贝母3 g研末冲服，鱼腥草20 g，胆星5 g，焦栀子10 g，桔梗20 g，枳壳20 g，紫苑20 g，款冬花20 g，陈皮20 g，茯苓20 g，生姜5片，大枣5枚，地榆15 g。1剂/d，水煎取汁300ml，早晚饭后各温服150m l。清开灵静脉滴注2 d。7剂后，胃脘不适，恶心呕吐，纳呆，黑便，发热消失，其他症状减轻，舌红苔黄白，脉滑。血常规:WBC6.6×109/L。便常规:RBC0/HP。原方加川楝子20 g，玄胡索20 g，继续应用7 d，黄痰、咳嗽时胸痛、黑便、头晕消失，食欲改善，体力增加，活动时气短偶尔有，睡眠正常。舌淡红，苔白，脉滑。BP95/ 60 mm Hg。双肺呼吸音粗糙，无干湿啰音。

2 肺脓肿

男，61岁。喘促、胸闷、咳痰1个月，加重1 d入院，右侧胸部憋闷，气短难以平卧，咳黄白浓痰，咳声无力，咳嗽时牵引右侧胸背肩颈疼痛，发热乏力，纳呆便秘。T38.0℃ P90次/ min，R20次/min，BP110/70 mm Hg，强迫坐位，两肺呼吸音粗糙，右肺散在哮鸣音，右下肺呼吸音消失。舌暗红苔黄厚腻，脉滑数。血常规:WBC15.7×109/L，中性粒细胞百分率71.5%。肺部CT:右肺中叶病灶，考虑炎性病变，肺脓肿可能性大，右侧胸腔积液。诊为肺痈，辨证为溃脓期，治以清热涤痰，解毒排脓:柴陷合方加味:柴胡20 g，黄芩10 g，半夏15 g，党参20 g，生甘草10 g，黄连10 g，全瓜蒌30 g，川贝母3 g研末冲服，鱼腥草30 g，胆星8 g，生栀子10 g，桔梗20 g，枳壳20 g，芦根30 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g，葶苈子(包煎)30 g，白芥子10 g，川楝子20 g，玄胡索20 g，生姜5片，大枣5枚。1剂/d，水煎取汁300ml，早晚饭后各温服150ml。清开灵静脉滴注4 d。7剂后发热退，可平卧，咳嗽时疼痛消失。食欲改进，大便畅通。但食后胃脘堵闷，腻苔变薄，原方减去川楝子及玄胡索、党参，枳实易枳壳，加莱菔子10 g，地龙15 g。继续服用7剂，痰转白粘，右侧胸憋闷减轻，已无明显喘促，胃脘堵闷明显减轻，舌苔转为黄而不厚，舌红减轻，脉滑。痰脱落细胞检查提示镜下WBC+++，鳞状上皮+，诊断为炎症改变。痰热之象已经减轻，继服第二次汤剂7剂，白痰变稀，活动时胸闷，乏力明显减轻。双肺干啰音消失，舌暗红，苔白，脉滑。血常规:WBC7.1×109/L，中性粒细胞百分率38.1%。肺CT:右肺中叶肺脓肿，较前片比较好转。第二次汤剂减去葶苈子、芦根、桃仁、薏苡仁，柴胡改为15 g，继服10剂，活动时憋闷、乏力基本消失，饮食二便调。未复查肺CT。半年后偶遇，状况良好。

3 肺癌

女，51岁。间断咳嗽、咳血1个月，恶心呕吐1 d入院。黄脓痰中带血，上腹部不适，胸痛。糖尿病2年，肺癌1年，肺癌脑转移1年。患者不知患肿瘤。T38.6℃，双肺呼吸音粗糙，少许干湿啰音。舌红，苔黄腻，脉弦数。肺CT:双肺多发结节，考虑转移瘤，双侧腋窝淋巴结肿大。血常规:WBC16.8 ×109/L，淋巴细胞百分率17.6%。头部CT平扫:右顶叶异常密度影，考虑转移瘤。空腹血糖26.6 mmol/L，尿糖3+。诊为咳嗽，辨证为痰热郁肺，治以清热化痰:柴胡15 g，黄芩10 g，半夏15 g，党参20 g，生甘草10 g，黄连8 g，全瓜蒌30 g，川贝母3 g研末冲服，鱼腥草20 g，胆星5 g，焦栀子10 g，桔梗20 g，枳壳20 g，紫苑20 g，款冬花20 g，陈皮20 g，茯苓20 g，生姜5片，大枣5枚，桃仁10 g，薏苡仁30 g。1剂/d，水煎取汁300 ml，早晚饭后各温服150 ml。清开灵静脉滴注3 d。10剂后恶心呕吐及上腹部不适消失，其他症状减轻。舌红，苔黄略腻，脉弦。血常规:WBC7.5×109/L，淋巴细胞百分率33.5%。热像减轻，湿邪渐化，于原方中将茯苓加至30 g，并且加川楝子20 g，玄胡索20 g，苍术15 g。续服10剂，咳嗽明显减轻，咳白痰，胸痛基本消失。出院后患者继续口服汤剂7剂(原方减去川贝母、鱼腥草、胆星、栀子)。患者已经无明显不适。按:柴陷合方加味虽不能治愈肺癌，但对于肺癌临床出现痰热蕴肺证候者，确能缓解症状，改善生存质量。

4 肺炎

女，67岁。咳嗽、咳痰、胸痛7 d，呕吐2 d入院。喘息憋闷，痰黄难咯出，胃脘胀痛，头晕出汗。患慢性阻塞性肺疾病20年，肺心病 5年。T38.0℃，P112次/min，R26次/min，BP90/50 mm Hg，强迫半坐位，唇绀，颈静脉充盈，肺气肿体征，双肺散在干湿啰音，胃脘压痛，双下肢浮肿。舌暗红苔黄厚腻，脉细数。血常规:WBC26.0×109/L，肺部CT:双肺炎症。心电图:心肌缺血，肺形P波。诊为肺胀，辨证为痰热郁肺证，治以柴陷合方加味:柴胡15 g，黄芩10 g，半夏15 g，党参20 g，生甘草10 g，黄连5 g，全瓜蒌30 g，川贝母3 g研末冲服，鱼腥草20 g，胆星5 g，生栀子10 g，葶苈子30 g，桔梗20 g，枳壳20 g，紫苑20 g，款冬花20 g，陈皮20 g，茯苓20 g，生姜5片，大枣5枚。1剂/d，水煎取汁300 ml，早晚饭后各温服150 ml。清开灵静脉滴注2 d。10剂后发热消失，上述症状减轻，痰咳出容易，尿量增多，可平卧。P86次/min，R20次/min，BP100/60 mm Hg，黄腻苔变薄，脉沉细。血常规:WBC9.4× 109/L。继续服用7剂(减去胆星、鱼腥草)。胃脘胀痛、头晕及出汗呕吐消失，咳嗽及喘憋明显减轻，黄痰转白。R18次/ min，双肺啰音明显减少。舌淡暗苔白，脉沉。再服用柴平煎5剂收功。

临床呼吸系统疾病出现痰热壅肺证候者，秉仲景“有是证，用是方”的原则，应用柴陷合方加味治疗，效果良好。现代药理学研究表明:小柴胡汤具有较好的抗感染和解热［2］以及免疫调节［3］作用。小陷胸汤具有抗肿瘤［4］，治疗胸腔积液［5］作用。鱼腥草［6］具有抗菌、抗病毒、增强机体免疫、抗炎等作用。贝母［7］有镇咳、祛痰、平喘、抑菌作用。栀子［8］有抗炎镇痛、利胆保肝、抗肿瘤及辐射防护、抗氧化及降血脂等丰富的药理活性。柴陷合方加鱼腥草、贝母、栀子具有良好的抗感染、解热、调节免疫等功能。

［1］ 李培生，刘渡舟．伤寒论讲义．上海科学技术出版社，1985．

［2］ 钱妍，吴整军.小柴胡汤抗感染与解热作用的实验研究.中华医院感染学杂志，2008，18(4):576-578．

［3］ 金东明，方泰惠，周玲玲.小柴胡汤的免疫药理学研究进展.陕西中医，2004，25(1)．

［4］ 黄金玲，蔡横，顾武军.加味小陷胸汤抗肿瘤作用的实验研究.中国中医药科技，2007，14(4):251-252．

［5］ 周佳静，贾英杰.贾英杰教授运用小陷胸汤合苇茎汤治疗肺癌并发恶性胸腔积液经验举隅.西部中医药，2012，25(4): 31-33．

［6］ 李彦成.小陷胸汤在治疗胸腔积液中的应用.中外医疗，2011，30(23):131．

［7］ 巩聿清，武玉锦.鱼腥草的临床药理研究进展.中国药业，2005，14(3):73-74．

［8］ 朱瑄.贝母的药理研究及临床应用.中国现代药物应用，2010，04(17):98．

［9］ 刘国敏，郭素华，程维明.栀子的药理作用及其机制研究新进展.海峡药学，2008，20(11):8-10．

136500吉林省梨树县梨树县中医院