赵文君

(郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052)

会阴侧切术是产科领域最常见的产科助产手术之一，其主要目的是保护母儿免受产伤。随着产科医源性感染逐步得到控制，会阴切口感染率明显下降，并且现代麻醉技术不断介入，大大减少了切开与缝合时的疼痛。本文对2010年1月～10月分娩的产妇中200例初产妇采用左侧切会阴缝合术，其中100例改良会阴侧切缝合术，效果满意，并以100例会阴侧切口用传统切口分层间断缝合方法作对照。

1 资料方法

1.1 研究资料

选择我科2010年1月～10月分娩的初产妇，年龄18～37岁，平均年龄25岁;孕周37～42周，平均孕周39周;胎儿体重2500g～4300g。术前无明显潜在感染、胎膜早破、产程延长及会阴水肿等影响因素。随机分为试验组和对照组，各100例。行会阴阻滞麻醉后，行会阴左侧切，选用2/0爱惜康快微乔缝线进行皮内缝合法。两组年龄、产次、胎儿体重、会阴条件无显著差异，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 侧切方法

研究资料显示，试验组和对照组的对象选择已保证了先天条件的基本可比性，但为了最大限度地避免术中麻醉和侧切方式的不同等后天因素对缝合愈后的观察造成影响，故本次研究将对试验组和对照组均采用“阴部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉”和“会阴侧切术”。以下对本次研究采用的麻醉和侧切做简略概述。

我院通常采用阴部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉并用，药物为1%利多卡因。局麻药物浓度不宜过大，以免对母儿产生不良影响。在胎头即将娩出前注射，过早注入可能会减低盆底扩张刺激的传入，对宫缩和产程进展不利。在宫缩间歇时，一手食指和中指伸入阴道，触及坐骨棘，用细长针头自坐骨结节与肛门连线的中点进针，局部打一皮丘，向坐骨棘尖端内侧1cm处进针，穿过骶棘韧带，感到落空感时再向内后方深入1cm，回抽无回血，注入药物5ml，回抽针头沿侧切部位做扇形浸润麻醉。注意防止药物直接入血，引起药物中毒。注意避免造成胎儿损伤，如，误将药物注入胎儿体内，引起胎儿中毒反应。故应严格控制麻醉药的剂量和浓度。

会阴侧切的最佳时机取决于宫缩强度，盆底软组织弹性和产程进展，切开过早或过晚会引起失血过多或软产道裂伤。一般初产妇胎头已达盆底，会阴部膨隆或胎头即将着冠时，在宫缩间歇时，将一手食指及中指伸入阴道内，将剪刀伸入阴道放置在食指和中指上，防止接触胎头，在宫缩时自阴道口后缘中央向外下方以45°夹角斜行剪开会阴部，若会阴高度膨隆，剪开角度应增大至60°～70°，以防损伤直肠粘膜。切开组织包括皮肤、阴道粘膜、浅筋膜、球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌及其筋膜。阴道粘膜长度与皮肤长度一致，一般切口长度为3cm～5cm。会阴切口的长度和深度是影响手术效果的重要因素，应尽量正确估计胎儿的大小和产道出口情况，保证切口的长度和深度，以达到充分扩大产道的目的，但也不要过长过深，以免加重副损伤。

有效的保护会阴是会阴侧切缝合术成功的基础和保证，不然即使做了侧切依然有可能撕裂，缝合也就复杂了。

1.2.2 缝合方法

我院先采用2/0爱惜康快微乔缝线进行缝合。缝合应在胎盘娩出以后，清除坏死及受污染的组织，常规检查宫颈有无裂伤，若有应先给予缝合。为了更好地观察改良式会阴缝合术在临床应用中体现的优势，本次研究对试验组和观察组采用不同的缝合方式。

试验组先将有尾纱布卷放于阴道内以保证术野清晰，以左手食指中指撑开阴道壁，检查切口有无延伸，会阴阴道别处有无裂伤。会阴切开后，仍可发生切口的延伸和裂伤，但发生率远低于未切开者。应仔细检查给予缝合。掌握好切开的长度，深度，如伤口出血较多先给予结扎出血血管，若止血不彻底，切口内断裂血管回缩，缝合时遗留死腔，会导致血肿形成。先缝合阴道黏膜层，第一针应在距顶端0.5cm～1.0cm处缝合并打结，然后连续缝合达处女膜环外，对齐处女膜进行打结。缝合时深浅适度，因为阴道与直肠紧邻，过深易穿透直肠，形成肠瘘，过浅又容易留死腔。肌层及皮下脂肪在距切口顶端0.5cm～1.0cm处缝合并打结，仍然连续缝合。注意缝合阴道粘膜和肌肉层时不能留有死腔，并松紧适度，缝线不易过紧，以免水肿，既有利于止血，减低切口张力，又不影响局部血液循环。会阴皮肤仍用此针线进行皮内缝合，第一针从切口顶端皮内出针进行连续包埋缝合，两侧真皮下每针间距相同，并根据切口的张力适当调整针距及线的松紧度，以保证切口皮肤对合整齐，不张口、不起皱，最后缝至处女膜环外打结。缝合结束后，切口处皮肤呈自然平整对合的线状。最后，取出阴道内带尾纱布卷，肛查缝线有无穿透直肠粘膜，若穿透，应立即拆除重新缝合，缝合时，左手食指伸入直肠内作为引导。试验组无需拆线。

对照组采用间断分层缝合法，采用2/0爱惜康快微乔缝线，将有尾纱布卷放于阴道内以保证术野清晰，以左手食指中指撑开阴道壁，检查切口有无延伸，会阴阴道别处有无裂伤。第一针应在距顶端0.5cm～1.0cm处缝合并打结，间断缝合粘膜层、肌层、皮下脂肪层并不留死腔。皮肤缝合用三角针、4号丝线间断缝合。最后，取出阴道内带尾纱布卷，肛查缝线有无穿透直肠粘膜。对照组需要拆线。

1.2.3 术后护理

术后护理的优劣直接影响着会阴切口的愈后，对临床观察有着直接影响，因此应予以重视。特殊手术部位易受大小便污染发生感染，本次研究对试验组和对照组均采用以下护理方法:术后普食，给予新鲜疏菜水果，多喝汤饮，避免辛辣食物以保持排便通畅，防止便秘时用力排便，损伤切口。若发生便秘，不屏气用力，可用开塞露帮助通便。术后应尽早下床活动，尽早排尿。术后切口不包扎，穿全棉内裤，保持切口透气，勤换卫生垫，避免切口泡在湿透的卫生垫上。术后前几日内产妇应采取侧切口的对侧卧位，防止恶露污染切口。术后应采用消毒液擦洗会阴，每日两次。术后第二天起红外线照射每日一次，每次15分钟。术后若切口水肿，用50%硫酸镁液湿热敷，每日2次。

2 结果

试验组较对照组缝合时间明显缩短，线结数量少。出血量明显减少，术后疼痛程度比较差异无统计学意义，方法简单，容易操作，便于恢复原解剖关系，并发症少。

试验组在切口愈合情况方面，一期愈合率为99.07%，优于对照组。

试验组无切口裂开，无排异反应，不需拆线，术后观察2～3天可出院。疤痕呈线条状，外形美观、无硬结。

3 讨论

传统缝合法中，粘膜、肌肉和皮肤均为间断缝合，缝合时间长、必然导致出血多，切口暴露时间长，增加感染几率，线结多不易吸收，有明显的排异反应，影响切口愈合，缝线无弹性，影响会阴局部血液循环至组织水肿。皮肤丝线缝合，丝线及针眼保留在外，会阴部恶露大小便易污染，导致感染。

改良的缝合术，黏膜层、肌层及皮下组织连续缝合，既减少了线结数，有利于吸收，又可自动平衡，调节组织拉力，减少组织出血积血，避免局部血液循环障碍及其他产科合并症。避免了反复打结，节省缝合时间，皮肤用可吸收缝线包埋缝合，不拆线，无针眼，大大降低了切口感染率。因组织内无线结能减少异物刺激，促进切口愈合，减轻术后切口疼痛，提高坐式哺乳率，促进乳汁分泌。切口对合呈线状，平整美观，避免了似蜈蚣状瘢痕。术后3天可以出院既降低住院费用，又便于病床周转率，值得推广。

［1］王若楷，李法升，刘长青.现代分娩学［M］.北京:人民卫生出版，1996.

［2］苏应宽，徐增祥，江森.实用产科学［M］.山东科学技术出版社，2004.