陈仰东 张蓉蓉

（大连理工大学 大连 116015）

1 “质量医保”是医疗保险发展的新诉求

医疗保险是在参保人患病后能够得到及时、必要的医疗服务，医疗供方通过提供服务得到合理经济补偿的一种制度安排。“质量医保”是在实现全民医保后人们对医疗保险制度改革发展的新诉求，是医疗保险制度在经历了从无到有的数量扩张后向质量提升的转型，区别于扩大覆盖面的外延式发展。“质量医保”更加注重与制度相协调的体制和机制，更加注重内涵式发展，更加注重制度运行的效率。

这里引用的质量不同于传统意义上的质量概念，是全面质量，是狭义质量的扩大和外延。狭义质量仅指产品（含服务）品质、性能。广义质量除品质、性能外，还包括价格、服务和交货期等，所以亦称全面质量。“质量医保”的质量，不仅包含医疗服务的品质，即治疗效果，而且包含医疗服务的价格和实施医疗服务的态度、人文环境等临床路径之外体现以患者为本的其他服务。

党的十八大报告提出，要向人民提供安全有效价廉便捷的基本医疗服务。“质量医保”的核心就是医疗的安全性、结果的有效性、价格的合理性和服务的便捷性。通俗点说，得了病能够及时治、效果好，不太贵、方便舒心。与百姓诟病的看病贵、看病难正好相反。

2 “质量医保”是医疗保险购买来的服务

治疗安全、结果有效、价格合理、服务便捷的“质量医保”，无疑要由医院和医生通过提供的医疗服务来完成。从这个意义上讲，医生医疗服务行为有决定性作用。但医生是社会人，医生的行为所以这样而不是那样，公共政策和社会导向起着极其重要的作用。一个允许卖药提成的公共政策可以把本来正经的医生变成卖药的商人，整天算计着开什么药多挣钱，医疗服务的质量自然不会令人满意，医患关系必然会紧张。不错，我们可以要求医生洁身自好，坚守职业道德底线，但更要改变“逼良为娼”的政策与机制，使医院和医生的服务行为朝着治疗安全、结果有效、价格合理、服务便捷的方向走。那么，如何让医生为患者提供的医疗符合这样的要求呢？换句话说，如何让安全有效合理便捷的医疗服务行为进入医保，而让那些不安全、不有效、不合理、不便捷的医疗服务行为最大程度地被拒之医保大门之外呢？

途径之一，是让我们的医疗服务生产单位都能自觉地生产出符合医保要求的医疗服务，不生产或少生产不符合医保要求的产品。要实现这样的目标，必须改革公立医院，必须加强行业监管，必须强化法律监督，让敢于生产不合格医疗服务的医院和医生受到制约甚至惩罚，这是整个医疗卫生体制改革发展的长期战略任务，不可能在短时间内得到解决，当然深化改革的工作要毫不放松地去做。

途径之二，是在逐步改善医疗卫生行业整体医疗服务质量的同时，针对现实，充分调动医疗保险买方市场机制，强化医保管理，激励或迫使医疗机构提供质优价廉的医疗服务，不合格的医疗服务产品觉不购买。就像市场监管商品一样，经过严格管理把不合格的商品挡在市场大门之外。医疗服务与一般商品不同，是一种更有特色的商品，普通患者难以辨识。无论医疗的有效性，比如一次两次就诊没痊愈，还是价格的合理性，比如几千元一个支架，上万元一次检查等等，都很难作出理性的判断。尤其在现阶段，由于医院逐利性的客观存在，由于市场监管的不严和缺失，医疗服务产品不合格的现象屡见不鲜，该用的药不用，不该用的药滥用，费用高而效果差，患者严重不满。要改变现状，能让医院和医生压根不生产不合格的医疗服务当然更好，但是，即使公立医院全面深入改革后也不可能完全杜绝此类现象。所以，要把不合格的医疗服务拒之市场大门之外，对参保者而言，最现实最可行的办法是不购买那些不合格的服务，让不合格的医疗服务进不了市场，即使进了市场也被监管及时发现并立即驱逐出去。而能够做到的手段就是医保管理。“质量医保”起点在购买时的选择，终点在医疗服务效果的兑现，一旦兑现的效果与购买的不同，可以“退货”并追究供方责任。只要坚持不购买不合格的医疗服务，或通过监管及时发现并加以纠正的话，不合格的医疗服务就会大大减少。

经验和理论都证明，市场成熟度来源于挑剔的客户。医保应该成为理性的挑剔的买方，医保管理越挑剔、越严格，对医疗服务质量的成长越有好处。一个不会理性挑剔医疗服务质量的医保管理团队，怎么可能为参保人购买到质优价廉的医疗服务？看病拍片子，因为x 射线有穿透肉体的特殊本领。能辨识医疗服务质量的射线不是别的什么，正是医保管理团队卓越的专业能力和高度的社会责任心。坦率地承认，医保管理的专业化水准亟待提高。一说医保管理专业化有人就想到临床治疗的医生，不，不是选医生，而是学会运用卫生经济学知识对医疗服务行为作出恰当的评估。

3 医保管理要在实践中不断创新

“质量医保”要靠质量经办管理催生。为此，医保经办管理需在以下三个方面完成新旧模式的转换，实现管理创新。

3.1 从忙于被动付费转变到强化对医疗服务行为监管上来

结算永远是经办管理的中心工作之一，因为任何购买活动没有不付款的，但决不是被动付费。被动结算费用，虽然忙得一塌糊涂，但作用只是办办手续而已，丝毫起不到控制不合理费用、促进医疗服务质量提高的作用。随着支付制度改革，支付方式呈多样化，越来越多的资金由事后看菜单付费变为按预先协议约定付费。付费方式的变化表面上减少了结算工作量，减轻了经办工作压力，其实对经办管理的要求更高，难度更大了。因为事后付费虽然费用不易控制，但服务项目是明确的，这时管理的重点在服务数量上。实行预付制后，服务提供往往滞后，服务效果往往不确定，这时管理的重点在服务质量上。相比之下，管理质量要比管理数量困难得多。这是新支付方式下经办管理必须适应的变化，必须克服的难点，必须作出的调整。经办机构应该重新布局力量和资源配置，适时把工作重心转到对医疗质量的监管上来，把医疗服务质量作为考核重点，并引进根据医疗服务质量付费的新方式，而不是盲目满足于能控制费用。付费改革是为了控制费用但不仅仅为了控制费用，还有医疗的安全性、有效性，没有严格的医保监管则很难保证医疗服务质量，没有质量保证的支付制度改革就没有意义，还不如按项目结算。有些地方，支付方式改革了，管理重心没有改变，监管内容和力量没作调整，人员没有加强，手段没有改进，还在忙于审单子，忙于数项目，对于医疗服务质量下降，发生推诿重病患者等选择性医疗和重复出入院等群众不满现象，不能及时发现及时纠正，费用也许被控制了，但提高医疗服务质量只是一句口号。所以，要建立一整套考核医疗服务质量的指标体系，把管理重心移到对医疗服务的监管上来。

3.2 从注重单个医疗服务行为必要性转变到注重整体医疗服务行为有效性上来

疾病治疗是个系统工程，有严密的程序要求和专业分工，先诊断后治疗。诊断也不是看一眼就可以断言下结论的，治疗更复杂，有的要经过反复多次和较长时间，才能检验是否康复或部分康复，有的病根本不能治愈。所以，在诊疗链中取出一环进行有效性评价是很困难的，追求单个医疗服务行为必要性并没有太多实际意义。如医生对感冒患者进行验血或拍胸片或做CT检查，哪个有必要哪个没必要，作出正确判断是个难题。因为在医生作出最后判定之前，他只是疑似感冒患者，可以采取不同的检查手段。有人说不是有规范的临床路径吗？病种临床路径，是在确诊后才适用。即使属于某种病种，因人发生路径变异也是常有的事。退一步讲，即使事实证明某一单个医疗行为不必要又能说明什么呢？医生不是神仙，在诊疗过程中出现非恶意偏差，不仅不应该追究，还应该得到理解与谅解，人体和人的生命是极其复杂的。所以，医保管理不是管得越细越具体越好，不是站在医生角度换一个方子，说我的方子比你的合理。不是！土话说，什么方法只要得法就行。不管你具体采取什么治疗手段、利用什么药物设备，我只要治疗效果。如果整体效果是好的，那就值得肯定。医生拍片开CT 的具体行为我统统不管，如果检查阳性率很低，说明不必要的检查太多，花掉了不少冤枉钱，我就要管，阳性率低于考核指标，我就不付钱。跟踪考核一个医生，重复住院率高，说明经他治疗后效果不太好。考核一个医院也是如此，当然指标更多罢了。

3.3 从注重单个治疗过程费用合理性转变到注重群体医疗服务性价比上来

“质量医保”的最高境界是追求高性价比。但在不同品质不同性能的商品之间很难比较性价比。如吃一顿饭和看场电影。在医疗服务中也一样，普通感冒与抢救生命是两种不同的服务。近几年，为了控制费用，按病种、按床日付费很普遍，卫生主管部门推出了几百种病种临床路径，为实行单病种结算积极铺路。但在实践中，以费用为导向而不是以治疗为导向，对需要多花费用的，不少医院往往中止服务。结果低于结算标准的按标准结算，高于结算标准的打发出院，转个圈再回来住，或直接住进别的医院，来回折腾病人，增加了个人和基金的负担。从每一次单个治病过程看，收费貌似合理，但从治病的全程与总费用计算，收费并不合理也不经济，还不如在第一个医院住下去直到治好为止。这就告诉我们，付费方式对费用控制的作用是有限的。再说单个治疗过程费用再合理也不是我们追求的终极目标。医保管理并不是只为省钱，也不是见了高额医疗费用就眼红，医保管理要的是费用和效果的兼顾，是追求高性价比。治好病是最经济的。在著名的大医院里，治病费用都很高，但人们还能接受，因为他们治疗的是普通医院治不了治不好的疑难杂症，挽救病危生命，因为性价比高。如果同样的疾病，治疗费用比别人高而治疗效果比别人差，那人们就有理由质疑。可见比较法是辨别性价比的有效办法。如果将不同医院治疗同种疾病的安全性、有效性等效果和平均住院天数、平均收费价格公布，人们便一目了然。为了提高比较的科学性，要研究更能科学反映性价比的考核指标，避免控制费用后质量下降，也避免强调质量后费用借口上升。一些地方通过建立病人出院追踪制度，对因同一原因再次住院的人数、比例进行统计，开展案例分析；建立医生绩效考评制度，对每一位定岗医师进行治疗效果的考评，进行比较分析；建立医院医疗服务绩效考评制度，收集医院在治疗效果和费用方面的数据，进行比较分析，等等。这些关注医疗全面质量的做法，都是值得借鉴的。

[1] 郑功成.社会保障概论[M].上海:复旦大学出版社,2005.

[2] 卢祖洵.社会医疗保险学[M].北京:人民卫生出版社,2003.