卢潘霞

（宜阳县人民医院 宜阳 471600）

2010年11月以来，河南省宜阳县人民医院在实施临床路径管理与新农合综合支付制度改革中，着力加强规范化、精细化管理，收到了“三合理、四提高”的初步效果，即医疗总费用、次均费用、药占比得到合理控制；医疗质量、医务人员积极、临床路径覆盖率、群众满意度提高。

1 医院概况

宜阳县人民医院建于1948年8月，是全县惟一的二级综合性医院。编制床位350张，实际开放床位450张。现有职工500人，其中，高级职称25人，中级职称146人，设有11个病区和25个门诊科室。2011年门诊18.3万人次，出院1.5万人次，业务收入6500万元，固定资产4000余万元。

近年来，医院积极推进医疗卫生体制改革，加强管理和服务，不断提高医疗技术服务水平，得到人民群众的信任和好评，先后荣获省级“医院管理先进单位”、“老百姓信得过医院”和“医政管理先进单位”等荣誉。2012年3月荣获省综合支付制度改革先进集体称号。

2 改革进程

医院支付制度改革是结合临床路径实行“总额预付加绩效季付”,这是一个全新的工作，精心组织是成功的关键。为此，医院成立了综合支付制度改革工作领导小组和质量控制领导小组；加强两项工作，即加强综合支付制度改革的相关知识培训和加大宣传力度，让医护人员明白改什么、怎么改，让患者明白纳入支付制度改革的病种价格、诊治流程，真正做到明明白白看病。

2.1 确立目标。医院为综合支付制度改革确定了六项具体目标。一是规范诊疗行为，减轻群众负担，使医疗护理标准化；二是加强监督检查，提高医疗质量，使医疗护理规范化；三是增进医患沟通，营造和谐氛围，使医患关系正常化；四是整合医疗资源，优化医疗支出，使诊疗工作合理化；五是实行绩效考核，提高人员待遇，使医生收入阳光化；六是增强责任意识，保障医疗安全，减少纠纷和事故发生，使医疗服务环境和谐化。

为确保目标实现，领导小组对改革全过程实施控制和管理等。专家小组制定每个疾病不同分组的入选标准、路径跳转标准、治愈标准;转院病人的审核；分析解决综合支付制度改革实施过程中遇到的问题，对现有路径进行技术评价，提出临床路径文本的修订建议，在诊疗过程中不断优化临床路径，使综合支付制度改革的医疗质量标准更具有科学性。

运行中不断完善质控体系，确定医院首席质控医师、首席质控护师，制定监管方案；实行院科两级质量管理，成立了两级质控组织，设院科两级质控医师、质控护师。

2.2 健全机制。完善绩效考核方案，制定了《宜阳县人民医院关于调整综合支付制度改革实施方案》的通知，对低于病种付费定额标准的，结余部分科室分配60%、医院40%；科室结余部分，主管医师40%，科主任、质控员、护士长、责任护士、其他医师各10%；科室自主分配10%，用于内部奖励；超出部分，科室负担40%、医院负担60%。由于奖励方案向基层倾斜，运行效果较好。

2.3 优化路径。推进综合支付制度改革、提高医疗质量的核心是优化临床路径，规范医生行为，做到质量和费用有机统一。2010年10月，即综合支付制度改革启动前夕，县里制定了40个病种的临床路径指南。2011年5月，我院在综合支付制度改革中引入疾病诊断相关组（DRGs）概念，把试点病种由40个扩大到55个，并将55个病种分为A、B、C三类不同情况，分别制订了55个病种的A、B、C路径，进行病种分组管理，解决了临床路径实施过程中出现的“纳入率低、退出率高、医疗质量下降”等矛盾。我院A路径的制定原则是：具有相对固定、成熟、有效的常规性诊疗流程，原则是该病种70%病例均能纳入该路径管理。B路径的制定原则是：包括对疾病诊断相关组的诊断及治疗，包括一些并发症的治疗，原则是该病种20%病例能纳入该路径管理。C路径的制定原则是：凡是不符合A、B路径的纳入标准，病情复杂治疗方案需做大的调整，诊断需修正的，按实际费用结算。我院目前试点病种188个（包括不同术式共196个），使用的临床路径已经过5次修订。新农合住院患者，凡第一诊断符合188个病种的病例均纳入综合支付管理，严格临床路径纳入，这样避免了医务人员的随意性，提高了医疗质量。同时，开展优质护理服务，制定了与医师版配套的护理版临床路径、患者版临床路径，把188个病种临床路径医师版、护理版程序化，病友篇制定成彩页放在病人床头，融入护理工作中，病人亦有主动参与的积极性，增进了医患关系，提高了患者满意度。

医院高度重视综合支付制度改革中的医疗质量，质控组通过对归档病案及运行病历的检查、病人出院回访、满意度调查等方式进行质量管理；审核各科病历，发现有路径外项目或路径内未执行项目，病程记录中又没写明原因的，将给予通报和处罚。

2.4 完善信息平台。为全面掌握患者信息，医院投巨资完善信息系统，使临床路径变成程序化医嘱，已把188个病种（196个治疗方式）的A、B、C临床路径导入信息系统，实行程序化管理。（1）入口控制：所有病人必须先输入诊断才能开医嘱，而诊断符合188个病种的，则系统自动提示，强制执行纳入路径管理。（2）执行过程控制：临床路径程序化时，严格划分临床路径诊疗项目归类属性。按项目属性分为医嘱类项目和非医嘱类项目；按每一个诊疗项目设置的时效分为长期医嘱和临时医嘱；按重要性将项目分为必选项和可选项，临床路径中必选项软件强治医生执行，可选项软件提醒医生执行。增加路径外医嘱，界面显示不同的颜色标识；减少路径必选项目时必须注明理由，每天系统强制评估，只有完成评估才能进入下一天。增减路径项目，病程记录中要有原因分析。（3）路径权限控制：每位医师均有进入A路径权限，但进入B路径或C路径需科室主任审核授权；不同病种间的路经跳转需经科室主任审核授权才能执行。出院时，系统强制通过上级医师总审核方可出院。

信息系统可对所有医生纳入病种情况进行即时监管，并自动产出统计分析报表，实现动态监管，及时督促，便于提高。

2.5 完善质控体系。医院始终坚持以病人为中心，以服务为载体，以质量为核心的宗旨，制定了综合支付制度改革质量监管实施方案。医院与科室签订质量管理目标责任书，按考评细则实行量化考核。每月医院对科室进行考评，科室对医生进行考核。综合支付制度改革质量控制办公室负责全面考核工作，质量监督考核小组对实施路径管理的病种每周检查一次，主要检查是否存在应纳入路径而未纳入情况、路径执行情况、质量指标完成情况，并在院内进行公示。每月召开综合支付制度改革工作质量反馈会，分析、点评运行中存在的问题，提出改进措施，。检查结果作为科室和个人年终评先依据，考评结果作为个人晋升职称、外出进修学习的重要依据。

3 改革效果

3.1 路径覆盖率大幅提高。按照分组分类的路径管理与综合支付制度改革的设计要求，凡第一诊断符合188个病种的全部纳入路径管理，覆盖率大幅提高。截至8月底，纳入综合支付管理的患者占同期出院总人数的65.5%,纳入管理的患者费用占同期出院总费用的比重达到65.3%。

3.2 A、B、C路径控制合理。按照“大数法则”和疾病发病规律，全院临床路径A、B、C分组控制情况比较合理。运行以来，纳入A路径的病种占70%左右，B路径占20%左右，C路径不足10%，基本符合纳入管理的标准。

3.3 医疗质量不断提高。纳入管理的病例平均住院日减少1.2天，术前住院天数减少0.5天，床位合理周转；纳入管理后，医疗纠纷发生率为零，两周再住院率为零，治愈率99%，甲级病历率96.3%，危重病人抢救成功率98%，住院患者满意度99%。纳入管理后，基本药物使用率达95%以上，高于未纳入管理患者；抗菌药物使用率符合规定标准，激素使用率明显减少。

3.4 费用得到有效控制。费用结构更加合理，总费用处于可控状态。药占比下降，纳入管理的患者药占比控制在30%左右，明显低于未纳入管理的患者。7、8月份次均费用控制在合理范围。

3.5 患者明显受益。临床路径管理使病人得到合理规范治疗。医院坚持对每一位病人进行出院总审核，主要检查病人得到的服务是否达到质量标准。从运行情况看，重在保障医疗质量的临床路径必选项执行率达98%以上，说明医疗质量得到保障。纳入路径管理的病人实行定额收费，基本没有自费项目，较未纳入路径管理的病例提高补偿比例4-6个百分点。实行综合支付后，患者入院时只需签订《综合支付按病种付费协议书》及《先诊疗后付费协议》两个协议，就可以住院治疗，使“先诊疗、后付费”工作得到更好落实。出院时只需要支付自付部分，减轻了付费压力。

3.6 医护人员积极性明显提高。医院合理收费，患者明白看病，病人与医护人员之间的距离更近了，医护人员收到的感谢信、锦旗增多了。医院收入构成趋于合理，2011年较2010年业务收入增加8.7%，2012年1-8月份业务收入较去年同期增加33%。2010-2012年，医护人员平均工资分别为2032元、2362元、2850元。科室均有结余，结余资金按绩效考核方案分配到科室和个人，使医护收入阳光化，形成了团队合力和争先创优的良好局面。

[1]宜阳县人民政府办公室.宜阳县人民政府办公室关于印发宜阳县农村基本医疗服务综合支付制度改革实施意见的通知（宜政文[2010]188号）[E].2010.

[2]河南省发展和改革委员会,河南省卫生厅.关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知（豫卫办[2011]22号）[E].2011.

[3]河南省卫生厅.关于在全省公立医院全面实施新农合按病种付费的通知（豫卫医改[2012]5号）[E].2012.

[4]宜阳县人民政府办公室.宜阳县人民政府办公室关于宜阳县农村基本医疗服务综合支付制度改革病种增加及价格调整的通知（宜政办[2012]54号）[E].2012.