马晓伟

积极推进公立医院改革试点探索事业单位改革新路子

马晓伟

公立医院是我国事业单位的重要组成部分，其改革既是我国医药卫生体制改革的重要任务，也是我国事业单位改革的重要内容。改革开放以来，卫生系统按照中央关于医改和事业单位改革的精神和部署，积极推进公立医院改革工作。特别是2009年以来，根据党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的整体部署，卫生部会同中央编办等部门，有计划、有组织地在全国开展公立医院改革试点工作。近期，根据中央分类推进事业单位改革的精神，卫生系统进一步完善公立医院改革的思路和措施，积极探索事业单位改革新路子。

一、公立医院的基本情况和存在问题

公立医院是我国卫生事业单位最重要的组成部分。2010年我国有政府办公立医院9629个，卫生人员3327736人，承担了全国医院83.5%的诊疗量和84.7%的住院量。可以说，公立医院是我国人民群众看病就医的主要场所。

我国公立医院体系是在计划经济体制下建立起来的。政府通过建立起以公立医院为主体的覆盖城乡的三级医疗卫生服务网络，对公立医院的人、财、物、事实行直接行政控制，对基本建设、大型医用设备购置和人员经费给予保障，履行防病治病、保障人民群众生命健康的重要职责。

伴随着社会主义市场经济体制的建立，我国对公立医院实行简政放权的政策，同时逐步减少财政投入，通过服务收费改善职工待遇和积累发展资金。新的政策激发了公立医院的微观活力，促进了医院的快速发展。但与此同时，政府对公立医院的体制、机制和政策，也出现一些与医疗行业发展规律和社会主义市场经济体制不相适应的地方。一方面，由于缺乏可资借鉴的其他经验，存在简单照搬经济体制改革一般做法的情况，加之政府投入不足，公立医院逐利性增强，保障公益性的动力和能力不足。另一方面，计划经济时期形成的一些体制机制与社会主义市场经济体制不相适应，政府未能实现对公立医院的有效治理。一是公立医院管理职权分散且缺乏有效协调机制，难以加强和改善对公立医院的治理，维护公立医院公益性。二是政府对医疗服务的监管职能和公立医院举办职能没有清晰划分，影响了两项职能的有效发挥。三是放权范围和程度不匹配，医院资源配置、宏观管理和领导班子薪酬管理等一些应该由政府掌控的权力下放了，而部分微观管理权限却依然由政府有关部门掌握。四是在简政放权、传统的行政管理手段弱化后，政府未能同步建立起新的激励约束机制，未能形成对医院的有效治理。五是政府对公立医疗资源的宏观规划调控不足，资源主要依靠市场配置，优质资源结构布局配置不合理，与群众的医疗需求不匹配。解决这些问题，寻找在社会主义市场经济条件下办好、管好公立医院的道路和模式，成为这次医改中公立医院改革的根本任务。

二、公立医院改革试点的探索

2010年2月，卫生部、中央编办、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部联合出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》，启动了公立医院改革试点工作。2011年2月，在总结试点做法和成功经验的基础上，国务院办公厅下发了《2011年公立医院改革试点工作安排》，将一些看得准、见效快的改革措施向全国范围推广，同时明确要求国家联系试点城市必须在体制机制改革方面加大力度、加快进度，力争形成公立医院改革的基本路子。

（一）坚持分类指导的原则，合理划分公立医院类别。

本次医改明确公立医院是从事公益服务的事业单位。在此基础上，我们按照中央关于分类推进事业单位改革精神的要求，根据职责任务、服务对象和资源配置方式等，进一步将公立医院细分为两类：公益一类，包括公益性质更为突出、承担公共卫生服务的传染病院、精神病院、急救中心等医疗机构；公益二类，包括提供非营利医疗服务、可部分由市场配置资源的一般公立医院。对不同类型的公立医院制定不同的财政、价格、机构编制、人事、分配、治理等政策，实行分类改革和管理。其中，对公益二类公立医院，进一步按照其功能定位予以分层，对县医院、中医院、惠民医院和承担科学研究和人才培养的教学医院，完善符合其特点的政策措施。

（二）积极推进体制机制改革，维护公立医院公益性质。

强化公益性是事业单位改革的根本方向。这次公立医院改革同样坚持公益性的根本方向和原则，努力通过创新体制机制，实现和保障公益性，调动医务人员积极性。

1.推进管办分开，改革公立医院管理体制。

各地围绕建立统一、高效、权责一致的政府办医体制，形成了多种模式。其中，大多数城市在市政府层面成立公立医院管理委员会，由市政府领导牵头，各相关部门负责同志参加。通过集中办医权力，强化了政府的办医职能，优化了公立医院资源配置，大大加强和改善了政府对公立医院的治理，提高了公立医院的运行绩效。

2.推进政事分开，改革公立医院治理机制。

各地在解决政府与公立医院的权力配置、院长的选任和激励约束机制的完善三方面加强探索，努力做到放权、选能和问责相一致。一是合理界定所有者与经营者职责，加快政府职能转变，将公立医院的“组阁”、人事、分配等微观管理权力下放医院。二是探索公开选聘院长，并推进院长的职业化、专业化建设。三是完善激励约束机制，建立健全绩效评价体系，探索建立以理事会为核心的法人治理结构，既增强了医院的生机活力，又保障公立医院切实履行各项公益性职责。

3.推进医药分开，改革公立医院补偿机制。

各试点城市围绕改革补偿机制，努力增加财政投入，做到“花钱买机制”。其中，各级财政对属于公益一类的公立医院普遍予以倾斜。对属于公益二类的公立医院，各地努力落实《关于公立医院改革试点的指导意见》中规定的政府投入政策，同时创新政府投入方式，提高投入管理水平。特别是通过改革支付方式、调整医疗服务价格、实行收支两条线管理或设立独立药品管理中心，取消以药补医机制。

4.推进营利性与非营利性分开，加快形成多元办医格局。

各地切实落实民营医院优惠政策，在资格准入、医保定点、职称评定等方面对民营医院和公立医院“一视同仁”；完善医疗机构分类管理的相关政策措施，鼓励社会和个人捐资医院，同时加强对民营医疗机构的监管。

5.改革人事、收入分配制度，调动医务人员积极性。

为了激活公立医院微观运行机制，调动医务人员积极性，试点城市的探索主要围绕以下几方面：一是改革人事、分配制度。实行全员聘用，探索绩效工资制度，将医务人员工资与工作数量、质量、风险因素等挂钩，与业务收入脱钩。二是研究解决好编制问题。部分城市根据事业发展需要，商相关部门，为公立医院相应增加编制；一些地方探索在控制编制总额的前提下动态调整，并实行人员岗位管理。三是为医务人员创造职业发展平台，推进住院医师规范化培训制度。

（三）完善服务体系，加强内部管理，为群众提供广覆盖、多层次的医疗服务。

公立医院作为提供公益性服务的事业单位，需要从两方面体现其公益性职能：一是资源在城乡、地区、区域间均衡配置，提高医疗服务的公平性、可及性；二是适应群众对医疗服务的需求，提供安全、有效、方便、价廉的服务，努力做到让群众“少花钱看好病”。围绕这两方面，各地开展多种多样的结构性和管理服务改革。

1.推进公立医院服务体系建设发展。

一是加强郊区、新区等薄弱区域和儿科、老年护理、康复等薄弱领域的能力建设，优化公立医院结构布局，提高医疗服务可及性。二是优先发展县级医院。加大硬件设施投入，加强人才队伍建设，推进县级医院综合改革。三是建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，促进资源纵向流动、服务上下联动，提升医疗卫生资源的利用效率。

2.推行惠民便民措施。

各地适应经济社会发展和人民群众需要，不断提升技术水平，改善医疗服务。一是在改善群众看病就医感受方面，落实了预约挂号、优质护理、医疗保障在医院即时结算等一批便民惠民措施。二是探索推行医院全成本核算，出台综合措施，控制医药费用过快上涨。三是在不断改进医疗质量安全方面，推进了临床路径管理试点和电子病历试点，开展了2010年国家临床重点专科建设项目评估工作。

三、从公立医院改革试点看事业单位改革

公立医院的发展和改革历程，在很大程度上展示了我国事业单位改革发展的共性问题。在计划经济的条件下，政府对事业单位通过行政方式既负责宏观资源调控、又负责微观事务管理，确保事业单位按照政府的意志运行发展。改革开放后，这一管理方式已不能适应社会主义市场经济体制的客观要求，为探索符合事业单位特点的有效治理方式，一些地方开始探索公立医院实行“管办分开”、“政事分开”体制。建立符合事业单位特点和适应社会主义市场经济体制的微观运行机制，也是事业单位改革必须面对的问题。公立医院作为事业单位的重要组成部分，其改革探索所取得的经验也可以为进一步推进事业单位改革提供借鉴。其在改革中面临的一些困难和挑战，也在很大程度上有赖于事业单位整体改革取得全面突破。

（一）建立健全分类管理制度，是切实推进事业单位改革的重要基础。

对事业单位实行分类改革，是合理划分政府与市场职能边界的重要前提。同时，提供公益性服务的事业单位，由于其公益性体现程度和服务特点等存在差异，在财政补偿、人事、分配制度等方面也应当区别对待。对公益性较强的公益一类事业单位，政府可以在投入政策上予以倾斜，同时在规范事业单位津贴补贴的基础上，落实绩效工资制度。

（二）建立健全法人治理结构，实行政事分开。

事业单位作为由政府授权提供公共服务的机构，其运行必须体现所有者（政府）的意志。公立医院改革试点的探索充分说明，按照事业单位的规律加强治理，是提高运行绩效、促进公益性实现的重要保障。这需要把握三个关键：一是需要有清晰界定的所有者代表，明确表达政府意志；二是合理划分所有者和经营者的权利，做到责权利对等；三是建立适当的激励约束机制，将放权与问责结合，通过适当的放权激活微观机制，同时通过完善责任机制，进行有效的管理和制约，保证事业单位的运行不偏离政府和人民群众期望的轨道。

（三）改革管理体制，积极探索管办分开的有效形式。

以公立医院为例，政府通过公立医院直接提供医疗服务和实行全行业管理均以社会利益最大化为目标，同为政府履行公共服务职能的重要方面。管办分开应当避免形式上的分设机构，而应更加注重全行业管理和履行直接举办职能的分开。同时，为了保证权力的统一和协调，对事业单位形成有效治理的合力，更需要整合权力，按照“精简、统一、效能”的机构设计原则，在大部门体制下推动管办分开。

（四）探索与社会主义市场经济体制相适应的事业单位编制管理办法。

尽管伴随改革的推进，在微观上对事业单位人员聘用的限制和约束将淡化，但编制管理仍可以成为政府加强对事业单位宏观调控的有力手段，通过编制分配约束事业单位规模的不合理扩张，并通过编制倾斜促进重点领域的发展。与此相适应，应当积极探索政府对公立医院编制总量的管理控制与动态调整，将编制总量内的具体管理、岗位设置和人员招聘等权力逐步下放医院。

（五）推进与社会主义市场经济体制和行业特点相适应的分配制度改革。

事业单位提供公共服务的职能最终要落实到每个工作人员的实际工作中去。因此，调动工作人员积极性，保证每个个体的工作目标与组织的目标乃至政府目标相一致，是分配制度必须解决的问题。因此，必须进一步加强对人员的绩效考核，使考核能够充分体现行业特点，并与政府对事业单位的考核与管理相衔接；将绩效考核结果与人员收入分配挂钩，充分体现“多劳多得、优绩优酬”的分配原则，同时避免不合理的分配制度对从业人员的行为扭曲。

（作者系卫生部副部长）