文/王东进

应当重视全民医保基础性作用的研究

文/王东进

充分发挥全民医保的基础性作用，实质上是充分发挥医保的一系列运行机制效应，只有在全民医保体系初步形成的基础上，抓紧把全民医保必须的一整套科学、合理、可行、高效的运行机制建立健全起来，全民医保的基础性作用才可能得以充分发挥。当前应通过建立健全相关的体制机制，发挥好全民医保的支撑、平衡、协调、激励、制约、监控等作用，而这些作用都是十分重要和关键的，是具有基础性的。

要按照医改“规划方案”的要求，遵循管办分开的原则，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，坚持走职业化、专业化、法人化的道路。只有这样，才能增强经办机构的内生动力、团购能力、谈判能力、协调能力、管理能力和监控能力等，才能充分发挥医保的基础性作用。

我们正处在一个不断改革、不断创新的时代。与改革、创新相生相伴的各种新思想、新理念、新名词、新概念层出不穷，常常令人目不暇接、眼花缭乱。近一段时间以来，医保方面的新名词就不少，诸如“加快健全全民医保体系”、“提高医保质量”、“充分发挥全民医保的基础性作用”，以及“建立重特大疾病保障机制”、“委托商业保险机构经办各类医疗保障管理业务”、“利用基本医保基金购买商业大病保险”，等等。如果不对这些提法、概念进行一番深研细究，厘清其内涵，扼住其外延，廓清其迷茫，还原其本源，而随声附和、盲目跟进，必然会因概念不清造成工作的混乱。

当前，很有必要对“全民医保的基础性作用”进行深入研究，把这个命题的内涵、背景、体制环境和政策条件等研究深、研究透、把握准，正确地发挥其“基础性作用”。本文就笔者对“全民医保的基础性作用”的一些粗浅思考与各位方家、同仁讨论。

（一）

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号，以下简称“规划方案”）提出了一个全新的命题：“充分发挥全民基本医保的基础性作用”。这既是对全民医保在医药卫生体制中的地位、功能、作用的定位，又是对全民医保制度建设提出了新的更高的责任和要求。对这个富有时代和体制特征的全新命题，值得每一位从事医保研究的理论工作者和负责医保的实际工作者深研细究，深刻领会这个命题的内涵与深意，从理论和实践的结合上真正弄清楚什么样的作用是“基础性作用”？提出充分发挥全民医保基础性作用的背景和依据是什么？怎样才能充分发挥全民医保的基础性作用？等等，自觉为充分发挥全民基本医保的基础性作用献计出力，创造条件，作出贡献。

（二）

什么是“基础性作用”？

一般意义上的所谓基础，就是基石、根基。基础的功能与作用就是支撑、承载整个建筑物的功能与作用。基础牢，则大厦固；基础不牢，地动山摇。这是最形象的概括和最具常识性的道理。由此可见，所谓基础性作用，就是根基性、承载性和支撑性的作用。换句话说，也就是不可或缺、不或替代的、基本的和保障性的重要作用。依此寓喻，全民医保在整个医药卫生体制改革中即应发挥类似这样的重要作用。

这种基础性作用并非人为赋予的，更不是行政力推动的，而是由医药卫生体制改革的特殊规律、制度安排、体制架构、政策体系等综合要素形成的一系列机制效应的结果。由此可见，所谓基础性作用，就是体制、机制性作用。大家都知道，市场经济体制，就是以市场为主体，以市场机制为主导的经济体制。在这个体制下，“千规律，万规律，价值规律是第一规律；这重要，那重要，公平竞争、优胜劣汰的价值法则最重要。”因此，搞市场经济，就是要发挥市场机制的作用，其中最关键、最重要的就是要充分发挥市场机制在资源配置中的基础性作用。深化医药卫生体制改革，建立健全符合市场经济体制又具有中国特色的医药卫生体制，也就要充分发挥全民医保体系的基础性作用。诸如对基本医疗卫生和基本医疗保障服务的支撑作用；对医疗卫生资源配置和使用的调节作用；对政府与市场、公平与效率、需方与供方、医生与患者等多方利益关系的协调作用；对医疗服务提供方和使用方的激励制约作用；对医药价格、医疗机构管理成本、服务质量、医保基金的安全与使用效率的监控作用，等等。这些作用的发挥，旨在促进医药卫生体制改革的逐步深化；医药卫生体制改革深化了，全民医疗保障体系才能稳健运行和可持续发展。

（三）

为什么要发挥医保的基础性作用？

提出充分发挥全民基本医保的基础性作用的背景是什么？这个命题的提出主要殷鉴于：

其一，医疗作为一个特殊行业存在道德风险，这早已是不争之论。医学作为一个专门学科，从一开始就具有人文科学的属性。正如先贤哲人所言，与其说它是一门严谨的科学，不如说它是一门精湛的艺术。作为治病疗伤的医疗，也不像其他自然科学那样，可以通过实验，或按照某个公式、方程式，找出一个“标准答案”，而这个标准答案，在客观条件相同的情况下，无论是谁，无论东方西方都同样适用的。套用一句专业术语叫做“可重复性”。医疗则不同，“一病而百治，殊途而同归”，很难说孰对孰错、孰优孰劣。所以我国自古至今都将医学称为人学。人学者，既是救人之学，也是人为之学也。医者，仁者；医术，仁术。如果是仁心仁术的医者，治病疗伤肯定是好的，成本低、效果好。但就多数情况而言，这只能是人们的一种理想状态。又如先哲所言，趋利避害是人的本性，由此而产生的逐利冲动，便不可避免。特别是医患双方信息不对称（甚至很不对称），得的是什么病，应当如何施治为好，患者知之甚少，甚至一无所知，完全听从医家处置。“无论什么社会地位的人，在医生面前都处在弱势地位。”加之在市场经济情况下，社会上各种因素的诱惑与影响，道德风险就可能发生：小病大治、开大处方、过度检查等问题也就接踵而至。而这种不计成本的过度治疗，多数情况下也容易被患者所接受（患者也有追求选名医、用好药和高端医疗技术的冲动与需求），由是医患双方就容易形成某种“利益共同体”，共同浪费有限的医疗资源。如果没有外力“介入治疗”，这种风险是很难靠医疗者自身“治愈”的。

其二，实施医疗保险制度是经济社会发展到一定阶段的产物，也是人类智慧的结晶。医疗保险制度的创立和发展，不仅可以运用“大数法则”，统一筹集社会医保基金，化解“小概率事件”，即集众人之力化解少数人因严重疾病造成的经济风险，使广大成员都解除后顾之忧。为了改变因信息不对称等因素造成患者的弱势地位，又引入了“第三方付费制度”。医疗保险经办机构通过一系列制度安排和政策机制，协调、平衡医患双方的利益关系：既保证患者得到性价比较高的合理有效治疗，又让医疗服务提供方有利可图——医者得到合理的收益，医疗机构得到健康持续的发展。

其三，发挥全民基本医保的基础性作用，是从国际通行做法和成功经验中获得的有益启示。国际上医疗卫生体制改革的历史和现实告诉我们，由于医疗服务提供方“得天独厚”的优势和业已形成的利益格局，很难产生主动自我加压、降低成本、提高效率的改革意愿和动力，必须要有外力推动。这个外力除了政府的行政推动，便是医疗保险的“撬动”。医疗保险的一系列机制对医疗服务提供方形成一种“倒逼机制”，促使其进行一系列改革，以降低医疗成本，提高管理效率和服务质量，从而获得良好的生存条件和发展空间。

其四，三年来深化医药卫生体制改革取得的阶段性成果，特别是基本医疗保险迅速发展，全民基本医保体系初步形成，使充分发挥全民基本医保的基础性作用成为可能。自2009年4月深化医药卫生体制改革以来，覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的框架初步形成，按官方口径，“三项基本医保”的参保人数达到13亿人，参保率已达到95%，筹资和保障水平显著提高。2011年，由医保基金支付的医疗费用已达6140多亿元，参保人员的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的60%～70%，有些地方甚至超过90%，这就使医保经办机构成为医疗服务最大的集团购买者。有了这种实力和优势，才具有“话语权”，才使基本医保发挥基础性作用成为可能，这一点十分重要。也就是说，全民医保体系的初步形成，使发挥基本医保的基础性作用具有了必要条件（当然，还不是充分条件）。

（四）

怎样才能充分发挥（而不是一般地发挥）全民基本医保的基础性作用呢？概括地说，只有健全的全民医保体系才能充分发挥基础性作用。因此，要在巩固改革成果的基础上，加快健全全民医保体系。按照保基本、强基层、建机制的基本原则，转变全民基本医保的发展方式，由扩大范围转向提升质量为重点，以完善体制、创新机制为主线，以提升管理服务水平和保障绩效为目标，为充分发挥全民基本医保的基础性作用，创造充分条件。

充分发挥全民医保的基础性作用，实质上是充分发挥医保的一系列运行机制效应，只有在全民医保体系初步形成的基础上，抓紧把全民医保必须的一整套科学、合理、可行、高效的运行机制建立健全起来，全民医保的基础性作用才可能得以充分发挥。当前应通过建立健全相关的体制机制，发挥好全民医保的支撑、平衡、协调、激励、制约、监控等作用，而这些作用都是十分重要和关键的，是具有基础性的。

一是建立健全与经济社会发展水平和居民收入水平相适应的筹资机制，发挥医保对全体国民基本医疗卫生服务和基本医疗保障服务的支撑作用。医疗保险本质上是抵御因疾病带来的经济风险，属于经济范畴。没有经济实力作支撑，什么保障都无从谈起。医保基金是物质基础，毫无疑问，也是发挥基础性作用的基础。如果筹资机制不科学、不合理、不稳定、不持久，无论是基本医疗卫生服务，还是基本医疗保障服务，都将成为“无本之木，无源之水”，是难以行之久远的。因此，建立健全筹资机制是健全医保体系、充分发挥医保基础性作用的头等要务，也是现行医保（特别是居民医保）的“软肋”，必须下决心把这个“基础的基础”夯实。

二是加快统筹城乡医保，完善基本医保管理体制。通过整合基本医保的管理职能和经办资源，进而实现城乡医保制度的融合，发挥全民医保的整合、集约作用，既实现基本医保的统一性与可及性，又体现制度的公平与效率。倘若这个医保的“基本问题”不解决，医保的基础性作用的发挥就不可能充分。

三是建立健全合理的医疗保险责任和费用的分担机制，发挥医保对医疗服务提供方和患者就医行为的激励约束作用。这个机制的作用十分重要，十分关键。国际国内的研究成果和实际经验都证明，没有合理的分担机制，搞所谓的“免费医疗”，既不能解决公平问题，更解决不了效率问题，只会造成医疗需求的无端“井喷”，造成有限的医疗卫生资源的极大浪费，造成政府财政不堪重负的包袱，还会给权力寻租和腐败的滋生留下空间。

四是全面系统地改革医保支付制度。只要体察实践和认真分析，医保的基础性作用在一定意义上都是通过支付制度的改革来发挥的。我们常讲医保支付制度（包括支付原则、范围、标准、方式和结算办法）是总抓手、总闸门、总杠杆，也包含了这层意思。建立健全在总额预算管理（并非总额预付）下按病种付费、按人头付费等相结合的复合型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。通过第三方付费机制的作用，既可协调医患之间的关系，又可平衡二者利益；既可以促使医疗服务提供方降低成本，提高效率与服务水平，又可以提高医保基金使用效率，引导医疗资源的合理配置和使用，起到促进医保和医药卫生共同健康持续发展的作用。

（五）

发挥全民基本医保的基础性作用，有两点必须强调和坚持：

一是医保经办机构的改革。经办机构是支付制度改革的主体，是管理服务的执行者，也是发挥医保基础性作用的一线施行者。医保经办机构的状态如何，在很大程度上决定基础性作用发挥的程度。要按照医改“规划方案”的要求，遵循管办分开的原则，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，坚持走职业化、专业化、法人化的道路。只有这样，才能增强经办机构的内生动力、团购能力、谈判能力、协调能力、管理能力和监控能力等，才能充分发挥医保的基础性作用。

二是既要高度重视发挥全民基本医保的基础性作用，又不能不适当地夸大其作用。要知道，基础性作用毕竟不是决定性、决胜性的作用，更不是全部作用。过分夸大，容易引起误解，以为只要把医保的作用发挥好了，就万事大吉了（反之，如果整个医改没搞好，就是医保的基础性作用没有充分发挥），而把本来是医疗卫生体制改革的要害、关键的医疗卫生和药品流通体制改革，理解成为次要的、无足轻重的、可快可慢的改革。这样，全民基本医保的基础性作用不但发挥不好，甚至会使整个医改陷入困境，积弊未除又添新病。医改三年来的实践再一次给我们敲响了警钟：尽管投入大增、报销比例不断提高，但看病难和贵的问题并未根本好转，在某些领域或环节甚至愈演愈烈（《2011年中国卫生统计提要》数据显示，从2007年至2011年间，全国次均医药费用、药费和检查治疗费均出现上涨。2007年次均医药费用为125元，这一数字在2011年达到180元。从诊疗人次趋势看来，越来越多的患者集中到大医院就诊。从2007年至2011年，三级医院和二级医院的诊疗人次持续增加，而一级医院的诊疗人数则呈现持续下降趋势）。因此，对发挥医保的基础性作用必须持理性的态度。基础性作用只有在适宜的体制环境和政策条件下，才能得以发挥。如同市场机制的基础性作用只有在市场经济体制环境中才能得以发挥一样。因此，对发挥医保基础性作用既要重视，又不可过度夸大，更不可因此而看轻、忽视医药卫生体制自身的改革，任何时候都要坚持“三改并举”、整体推进这个根本方略，只有这样，中国医改才能走向成功。

（作者单位：中国医疗保险研究会）