何春华 刘金业

1.青海省久治县哇赛乡卫生院，青海久治 624700;2.青海省久治县人民医院，青海久治 624700

该院内科近1年收治了1例糖尿病合并肺心病并发急性心肌梗死患者1例，好转后出院，现报道如下。

1 临床资料

患者男，藏族52岁，文盲，以反复发作性胸闷、胸前区疼痛10 d，加重2 d为主诉来院。患者于入院前10d游牧搬迁（重体力劳动）过程中出现阵发性胸闷不适，持续约10余分钟，休息后好转，此后几天反复发作，劳累时为甚，休息后缓解，未予重视，疼痛时伴有乏力、心悸不适。未予重视。

入院前2d晨起时胸闷加重，无疼痛，持续时间长达1h左右，反复发作，有濒死感，恐慌，故而来院。既往发现糖尿病史1年，口服优降糖、二甲双胍等药物不规则治疗，未监测血糖，无饮食控制；肺心病史5年，无冠心病史。家属急送我院内科。入院查体:T36.1℃，P102 次/min，R21 次/min，BP92/48 mmHg。 神志清，面色晦暗，急性痛苦面容，呼吸略深大，前额、躯干多汗，肢端湿冷，体型肥胖。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇中度紫绀，颈软，双侧颈静脉怒张。桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，中下肺野闻及少量干湿性啰音。心音低钝，律齐，HR:102次/min，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。肝颈静脉回流征阳性，腹部检查无异常，双下肢无水肿，四肢活动良好，神经系统检查无阳性体征。实验室检查：随机血糖:23.9 mmol/L，尿酮体阳性。18导联心电图示:电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞，Ⅰ、avL、V 4～V 6导联ST段呈弓背向上抬高＞0.4m。诊断:急性前壁、高侧壁心肌梗死，心功能4级，心源性休克，2型糖尿病、酮症酸中毒，肺源性心脏病、肺部感染。立即给予吸氧、镇静、硝酸甘油、吗啡、多巴胺、胰岛素、维生素C、潘南金等对症治疗并抗感染治疗，并给予冠心病二级预防，应用拜阿司匹林100mg qd口服，暂不应用β受体阻滞剂及ACEI类药物。24h心电监护。入院2h后患者症状改善，BP90/60mmHg，HR78次/min，胸闷、胸痛症状缓解，监护第4天出现室颤，电除颤后恢复窦律，立即应用安碘酮负荷量后给予维持量24 h，无多形性室性早搏后停药。治疗14d后好转出院并给予阿司匹林100mg qd、辛伐他汀 10mg qd、消渴丸 4粒 tid、二甲双胍 500mg qd；出院后转上级医院行PCI，现患者恢复良好。

2 讨论

糖尿病人动脉粥样硬化发病率比一般人群高，糖尿病患者三大代谢紊乱，高血脂及高血糖均对心管内皮造成损害，发生动脉硬化及血管内皮损害多较为严重，冠心病的发病率比非糖尿病人高2～3倍，并发心肌梗死者梗死面积大且易发生心功能不全，心源性休克，心脏破裂及猝死。糖尿病性心脏病的植物神经病变，故而患者疼痛域值高，对于疼痛的耐受性强。当植物神经严重损害，可引起心脏性神经综合征，导致心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，故无痛性心梗多见，约占糖尿病并发心梗的30%，常被病人本身及医护人员忽视，易发生猝死[1]。因此糖尿病患者在日常生活中做好血糖监测及正规治疗的同时，不可忽视心脏的轻微与不典型症状，如有可疑，应及早做心电图检查，以防不良后果的发生。因此，发生心梗后疼痛多不明显，不易引起患者及家属重视，往往错过最佳开通血管时间，心梗发生数小时甚至数天才就诊，心肌损伤不可逆。

而糖尿病又合并有肺源性心脏病再并发冠心病患者经常因COPD就诊，胸痛是肺部感染常见症状，因此更易忽视冠心病的存在，在无血气分析，超声心动图，动态心电图，心功能测定等条件下的基层医院工作者，可根据症状、体征、X线、心电图资料来判断[1]；针对肺心病患者，当出现胸痛时，常规行胸部X线检查外，及时行心电图检查是非常必要的，详细寻问病史，查体，认真鉴别本次发病与既往病症的联系、相关性、特性，准确把握发现问题的主要矛盾是减少误诊的关键所在。

针对该患者的治疗中，切忌套用公式照搬治疗方案，患者有肺心病病史，心源性休克存在，因此在应用冠心病二级预防药物时应该慎重考虑，突出主要矛盾，在患者心功能不同阶段逐步完善二级预防。

[1]徐懿，李月华.糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病及其相关特征[J].中国临床康复,2006,10(20):130－132.

[2]张晖,张松.肺心病合并冠心病，心衰的临床特点与治疗体会[J].临床肺科杂志,2010（4）:540.