朱 蕾

云南省楚雄彝族自治州人民医院内分泌科，云南楚雄 675000

肥胖和2型糖尿病（T2DM）日益流行，二者均与心血管疾病的发病率和死亡率增加相关。强化血糖控制能显著减少微血管并发症，但常引起体重增加。由于肥胖能使胰岛素抵抗、β细胞衰竭和心血管危险因子恶化，在治疗糖尿病时必须重视药物对体重的影响。本文将综述不同抗糖尿病药物对血糖和体重的影响。

2 能引起体重增加的抗糖尿病药物

2.1 磺脲类（SUs）

SUs通过与β细胞膜受体结合能刺激胰岛素分泌，单药治疗能使HbA1c降低1%～2%,并增加体重。UKPDS研究中，与常规治疗组相比，用SUs(氯磺丙脲或格列苯脲)或胰岛素的强化治疗组的HbA1c明显降低，体重也明显增加(平均2．9 kg)，其中格列苯脲组增加 1．7 kg[1]。

2.2 噻唑烷二酮类（TZDs）

TZDs激活PPARγ受体后能改善脂肪、肌肉和肝脏的胰岛素敏感性，从而降低血糖、保护β细胞功能，并预防高危人群向糖尿病进展[2]。由于促进水钠潴留和脂肪组织的合成，常使体重增加。ADOPT研究中,治疗4年后的达标率(HbA1c＜7%）在罗格列酮组为40%，二甲双胍组为36%，格列苯脲组为26%。5年后，罗格列酮组体重增加4．8 kg，格列苯脲组增加1．6 kg，而二甲双胍组则降低 2．9 kg[3]。

2.3 格列奈类

格列奈类与β细胞受体快速结合、快速解离，能有效控制餐后血糖。由于刺激胰岛素分泌，也能增加体重。Steno糖尿病中心对门冬胰岛素30联合二甲双胍或瑞格列奈治疗12个月进行了比较[4]，两组间HbA1c和平均血糖的下降程度相似，HbA1c＜6．5%的比例没有差别，患者的体重均较治疗前增加，但瑞格列奈组增加更明显，组间差别为-2．51kg（95%CI为-4．07～-0．95）。

2.4 胰岛素

由于β细胞功能的进行性衰竭，大多数T2DM患者最终需要注射胰岛素治疗。通过刺激脂肪组织的合成和增强食欲，胰岛素能增加机体的脂肪和瘦组织含量，从而增加体重。Holman发现基础胰岛素使体重增加（3．6±0．5）kg,双时相胰岛素增加 5．7±0．5kg，而餐前胰岛素增加更多（6．4±0．5kg）[5]。

3 不影响体重或能减轻体重的抗糖尿病药物

3.1 二甲双胍

二甲双胍能降低肝脏的葡萄糖输出、增加外周组织对胰岛素的敏感性，单药治疗能使HbA1c下降1．5%,并能延缓IGT向糖尿病的进展[6]。肥胖T2DM患者的治疗首选二甲双胍，因为它不影响体重，或能引起轻微的体重下降。DeFronzo在中度肥胖的T2DM患者中发现，二甲双胍组HbA1c下降-1．4%,体重没有明显变化；与单用二甲双胍的患者相比，格列苯脲联合二甲双胍治疗组HbA1c 下降更明显（-1．7%vs-0．4%）,体重也明显增加（-3．8kg vs+0．4kg）[7]。

3.2 葡萄糖苷酶抑制剂

通过竞争性抑制小肠粘膜的葡萄糖苷酶，该药能延缓碳水化合物的吸收，减轻餐后血糖的漂移。由于不刺激胰岛素的分泌，单药治疗不增加体重和低血糖的风险。潘长玉对2550名阿卡波糖治疗的T2DM和IGT患者进行分析发现，平均治疗13．9周后，阿卡波糖使 HbA1c下降 1．4%,FBG下降 38．5mg/dL,2 h BG下降92．2mg/dL，体重减轻 0．4kg[8]。

3.3 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

西格列汀、维格列汀和saxagliptin通过抑制内源性GLP-1的降解而发挥降糖作用，对体重没有明显影响。Aschner发现西格列汀治疗 24周后 HbA1c降低 0．69%～0．94%，体重没有明显变化[9]。

3.4 胰淀素类似物

胰淀素是进食后β细胞分泌的一种神经内分泌激素，能抑制餐后胰高血糖素分泌、延缓胃排空、增加饱腹感，并减少摄食，pramlintide是人工合成的胰淀素类似物,降糖的同时能减轻体重。Singh进行meta分析发现，pramlintide能明显降低HbA1c(-0．33%)和体重 (-2．57 kg)，低血糖发生率较低[10]。

3.5 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物

GLP-1能增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，促进β细胞增殖并抑制其凋亡。GLP-1类似物（艾塞那肽、利拉鲁肽）是新型抗糖尿病药物，能增强饱腹感和延缓胃排空，因此能减轻体重。Klonoff发现，艾塞那肽治疗 12周时 HbA1c下降 1．1±0．1%并维持3 年(-1．0±0．1%)，体重也进行性下降（12 周时下降 1．6±0．2kg，3 年时下降 5．3±0．4kg）[11]。

3.6 钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

肾近端小管上皮细胞中的SGLT2负责肾小球滤液中90%的葡萄糖重吸收。Dapagliflozin是一种高选择性SGLT2抑制剂，通过促进尿葡萄糖的排泄而降低血糖、减轻体重，是一种新型的口服抗糖尿病药物。List发现，不同剂量dapagliflozin单药治疗12周后，HbA1C 下降 0．55%～0．90%，FPG 下降 16～31mg/dL，体重减轻2．5%～3．4%，腰围减少 1．6%～3．5%[12]。

4 结语

抗糖尿病药物对血糖和体重有不同的影响，SUs、格列奈类、TZDs和胰岛素能引起体重增加；二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂和胰淀素类似物不影响体重，或能引起轻微的体重减轻；GLP-1类似物和SGLT2抑制剂则能减轻体重。在治疗肥胖和超重的T2DM患者时，需要慎重考虑药物对体重的影响，争取在血糖和体重的控制之间取得平衡。

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