杨月新

北京联合大学校医院，北京 100101

白术为补气健脾第一要药，有很强的补气之功，具有健脾益气、燥湿利水、固表止汗等作用，本人于伤科及风湿科病中使用白术，略有心得，介绍如下。

例1：刘某，男，46岁，教务人员，2010年11月25日初诊，既往有腰部外伤史及疼痛病史一年。初诊：腰部酸痛一年，近期无明显外伤史，但每天都在计算机旁工作，其症状：腰部酸痛明显，不能伸腰，卧床后症状不见缓解，稍微长时间保持一个姿势，症状加重，体倦，伴有腰膝酸软无力，失眠，多梦，检查：腰部外形无异常，腰部两侧肌肉稍显僵硬，肢腿抬高试验（－），加强试验（＋），X线拍片腰椎椎体轻度退行性变，余未见明显异常，核磁共振显示第三、四腰椎间盘轻度膨出，脉象沉细，舌质偏红，诊断为第三四腰椎间盘膨出，肾虚型腰痛；嘱与卧床休息，治以补肾壮腰，佐以养心安神，处方：炒白术:20 g、杜仲 12 g、川断 12 g、枸杞子 10 g、菟丝子12 g、仙灵脾 12 g、熟地 10 g、山萸肉 15 g、淮山药 15 g、云苓 15 g、泽泻 10 g、生牡蛎 15 g、芡实 12 g、制玉竹 10 g、炙远志 8 g、柏子仁 10 g、夜交藤 10 g、生甘草 6 g，7剂，水煎服，每日一剂；二诊12月3日，服药后一周，腰酸症状明显减轻，睡眠改善，但感觉易疲劳，脉细，舌红好转，续以补肾壮腰，佐以益气血安神。炙黄芪20 g、炒白术 20 g、炒杜仲 12 g、川断 12 g、巴戟天 10 g、仙灵脾 12 g、肉苁蓉 10 g、大熟地 10 g、白芍 12 g、淮山药 15 g、云苓 15 g、陈皮8 g、枸杞子 10 g、芡实 10 g、生牡蛎 10 g、生甘草 6 g、柏子仁 10 g、大枣15 g，14剂，症状基本消失，再服金匮肾气丸 5 d并嘱予注意休息和腰部保护；3个月后复查，未见复发。

按：腰痛是临床常见病、多发病，其病因不外内伤、外感与挫伤，筋脉痹阻、腰府失养为基本病机。上述2例属于中医“痹症”范畴，常见于腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、强直性脊柱炎等腰部病变。《内径》云：腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。本案为肾虚复又感受劳累而引起，肾气虚损，精髓不足，容易导致腰部损伤而出现腰痛，而劳累、房事不节、闪挫等外部原因更可加重肾虚症状，所以治疗时注重补肾壯腰，而在方中加入大剂量白术，意在通利腰脐，正如陈士铎云：利腰脐逐水湿入于膀胱…白术利腰脐者，利腰脐之气，非利腰脐之水，腰脐气利，气通膀胱，凡感水湿之邪，具不留矣[1],脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾互相资生，补脾运化水谷以充养肾精，水液代谢赖于肺脾肾三脏的配合，白术具有健脾祛湿利小便之功，所以对于腰痛之类（慢性腰背肌筋膜炎、腰椎间盘突出等）疾病中属于湿邪较重者效果较佳。

例2：患者于某某，女，36岁，2011年3月8日就诊，半个月前左踝关节扭伤，肿痛，拍×光片，左踝关节骨质未见异常，口服活血化淤药物，近日左踝关节依然肿胀明显，来诊，查：左踝关节肿胀，踝关节外侧有一3.0cm×3.5cm的淡淡瘀斑，肿胀处按之凹陷，活动后症状加重，功能活动轻度受限，舌质胖大，苔薄腻，脉弦细。方药：炒白术 20 g、茯苓 15 g、陈皮 10 g、槟榔 10 g、独活 10 g、防风 10 g、薏苡仁 12 g、木瓜 12 g、桔梗 10 g、红花 8 g、续断 10 g、川芎10 g、桂枝8 g。7剂，肿消，续服5剂而愈。

按：慢性肢体损伤而久不愈者，多为血瘀引起气滞，久瘀化水，《金匮要略?水气病脉证并治》云：经为血，血不利则为水，名曰血分[2]，或复又感受寒湿，导致局部肿胀，功能受限，所以是湿与瘀互相影响，最终出现湿瘀互结病理变化，治疗当以活血化瘀、利水消肿、补气健脾，用白术可以祛湿健脾补气以行气血，同时利水消肿，配合其他祛湿、化瘀之品，对于肢体损伤后肿痛不消、肌肉有胀满感者较为适用。

例3：患者刘某，女，56岁，2011年 12月 4日初诊，退休教师，自述于10年前久居潮湿房间，因受风寒潮湿，近6年来，全身酸困乏力，四肢关节寒凉肿胀疼痛，关节屈曲受限，经多家求医诊疗，诊断为类风湿性关节炎，但治疗效果不佳，每年春季复发。现查：双手指和腕关节疼痛、僵硬、肿胀、变形，身体虚弱，体型消瘦，舌质暗淡，舌薄白腻，脉炫紧，无家族遗传史及过敏史。实验室检查示：血沉 38mm/h，类风湿因子 1：40，ASO≤200，C 反应蛋白 30；血 WBC 6.4×109/L，RBC 6.4×1012/L，HB 118g/L，PLT 327×109/L；X线片示：双手软组织肿胀，部分掌指、近指关节间隙狭窄，部分关节缘骨质增生;双腕软组织肿胀，关节间隙变窄;双膝关节软组织明显肿胀，间隙狭窄，关节缘骨质增生变。诊断：类风湿性关节炎（风寒湿证）。 方药：羌活 12 g、独活 12 g、生白术 12 g、苍术 12 g、防风 12 g、海桐皮 15 g、豨莶草 15 g、茯苓 15 g、陈皮 12 g、全蝎10 g、炙甘草 10 g、当归 10 g、川芎 12 g、桂枝 10 g、熟附子 8 g。 5剂后，疼痛减轻，依然肿胀明显，遂加重白术量为20 g，茯苓20 g，续服15剂，疼痛肿胀明显减轻，经上述治疗近20d，患者双手指和腕关节疼痛肿胀轻微、僵硬明显好转，遂减附子、桂枝、苍术、全蝎、加续断12 g、杜仲12 g、续服10剂，肿痛症状基本消失。

按：风湿病特点：外邪风、寒、湿、热、瘀、虚，而虚是关键，外邪侵袭人体而发生作用，必因人体正气不足，如内经云：邪不能独伤人，其气必虚，湿有2种，其一是外湿，是湿邪侵袭所致，湿邪困脾，也必将导致脾虚气弱，其二是脾虚生内湿，因而健脾补气祛湿是必要的；瘀是风湿病后期病理变化，湿久必有瘀，湿与瘀又是导致治疗难愈的原因，而瘀的治疗一方面要理气活血化瘀，另一方面也须补气，气为血之帅，气行血也行，故补气也有助于活血化瘀的实现；在风湿病的治疗中多以汗法为主，以微汗祛湿，必然要选用大队祛风湿类药物，这些药物大多辛温之品，具有耗气，组方之时考虑防止正气损伤，同时用白术的健脾补气祛湿，具有扶正也有祛邪作用，用白术固表止汗，使发汗不至于太过而伤正气，使内有所居，而外邪去而不复来，所以在风湿病中选用白术可以大大提高疗效，现代研究，白术具有抑制免疫液体和调节细胞免疫功能[3]。对于风湿病治疗中，用于祛风湿者为苍术所善，然今用白术意在健脾利湿，脾健气不虚则助于驱邪，利湿使湿邪从膀胱去，正是治湿利小便也；本人在临床中治疗风湿病中，体会到使用白术均明显提高了疗效。

白术为补气健脾之要药，把其健脾补气，祛湿利水等功能用在风湿病和伤科疾病中，可以鼓舞正气，去除湿瘀之邪，同时配合其他类药物，可以促进风湿病和伤科疾病的很好恢复。

[1]陈士铎.陈士铎医学全集[M].北京：中国中医出版,1999：639－641.

[2]张鹏举，注释.张仲景《金匮要略水气病脉证并治》[M].北京：学苑出版社，2007:82.

[3]石义刚.白术汤对类风湿性关节炎患者免疫功能影响的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2002,10(1):24－27.